2014年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理江西省(普通�？�)申請表

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聯(lián)系電話： 電子郵箱：

聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話：

□是 □ 否

是否有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證

□有，執(zhí)業(yè)范圍 □無

第一：

第二：

第三：

個人申明：本人保證所提交信息的真實性、合法性，承擔因填寫不實而產(chǎn)生的一切后果。

本人親筆簽名： 填表日期：

培訓對象所在工作單位意見（有工作單位者填寫)：

單位負責人： 年 月 日（蓋章)

備注：培訓對象須提供以下材料，請核對報名資料準備情況（請在方框內(nèi)打“√”)：
1.申請表□ 2.畢業(yè)生就業(yè)推薦表 □原件/□復印件 3.加蓋學校公章的成績單 □原件/□復印件
4.個人簡歷□ 5. 英語等級證書或成績單 □有/□無 6.身份證復印件 □
7.發(fā)表文章 □有（ 篇)/□無（對上述資料如不詳實，培訓基地有權拒收)