內(nèi)科住院醫(yī)師手冊——機(jī)械通氣
機(jī)械通氣
1. 氣管插管指征
# 難以糾正的低氧血癥（儲氧面罩吸入100%純氧，PaO2<55mmHg)
# 嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（PaCO2>55mmHg，pH<7.25)；值得注意的是COPD病人常能耐受50-70mmHg以上的PaCO2而沒有酸中毒，因此決定是否需要機(jī)械通氣的是pH值而不是PaCO2
# 無效呼吸
# 呼吸肌疲勞（呼吸頻速伴PaCO2升高)
# 保護(hù)氣道的需要
# 上呼吸道梗阻
# 感染性休克或嚴(yán)重創(chuàng)傷的病人插管指征應(yīng)適當(dāng)放寬
# 心肺復(fù)蘇
2. 通氣模式
# A/C（輔助控制通氣)：最常使用的通氣模式。該模式下若呼吸頻率設(shè)為12次/分，潮氣量為700ml，則病人每分鐘至少接受呼吸機(jī)12次通氣，每次均為700ml。如果病人能自主觸發(fā)呼吸，呼吸機(jī)每次也將送出700ml的通氣量。因此，在該模式下若病人自主呼吸過強(qiáng)導(dǎo)致呼吸頻率過快，可能造成呼吸性堿中毒。
# SIMV（同步間歇指令通氣)：該模式下若呼吸頻率設(shè)為12次/分，潮氣量為700ml，則病人每分鐘至少接受呼吸機(jī)12次通氣，每次均為700ml。12次機(jī)控呼吸以外病人可以進(jìn)行自主呼吸，但是除非加用壓力支持，否則病人的自主呼吸將得不到呼吸機(jī)的支持。注意：該模式比AC模式需要病人做更多的呼吸功。SIMV常常用于脫機(jī)，但目前為止沒有證據(jù)表明SIMV在脫機(jī)方面有何特殊優(yōu)勢，在部分研究中甚至不如T管和PS。
# PCV（壓力控制通氣)：設(shè)定PEEP和呼吸頻率。然后調(diào)整吸氣壓力以得到滿意的潮氣量。該模式最大的優(yōu)點(diǎn)在于可以控制氣道壓力（防止氣壓傷)并提供較高的吸氣流速（縮短吸氣時(shí)間，減少內(nèi)源性PEEP)，一般用于ARDS。最大的缺點(diǎn)在于不能保證穩(wěn)定的潮氣量。
# PS（壓力支持通氣)：所有呼吸均由病人控制，病人自主觸發(fā)呼吸并控制吸氣時(shí)間，呼吸機(jī)根據(jù)所設(shè)定的壓力給予支持。當(dāng)病人的呼吸狀況不穩(wěn)定時(shí)不要采用該模式，因?yàn)镻S只能提供部分支持。注意：PS可以和SIMV聯(lián)用。
# CPAP（持續(xù)氣道內(nèi)正壓)：在整個呼吸過程中呼吸機(jī)保持氣道內(nèi)正壓。相當(dāng)于將PEEP設(shè)為CPAP的壓力水平，并將PS設(shè)為零。該模式廣泛應(yīng)用于無創(chuàng)通氣，但在有創(chuàng)通氣中應(yīng)用較少，偶爾用于脫機(jī)。
3. 呼吸機(jī)的初始設(shè)置
# 模式：A/C或SIMV。
# 頻率＝12（COPD/哮喘病人應(yīng)更低一些)。
# 潮氣量（VT)＝8-10ml/kg（ARDS病人需參考相關(guān)指南)。
# 吸呼比（I:E)＝1:2-1:4。
# 吸入氧分壓（FiO2)＝100%（為避免氧中毒需盡快減至60%以下)。
# 壓力支持（PS)＝5-10（5cmH2O的壓力用于克服氣管插管本身帶來的氣道阻力)。
# 呼吸末正壓（PEEP)＝0-15（開始時(shí)要低一些；哮喘和COPD病人經(jīng)常產(chǎn)生“內(nèi)源性PEEP”，使用外源性PEEP需謹(jǐn)慎)。
4. 調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)：一個最簡單的思路
# PaO2低：調(diào)高FiO2或增加PEEP（使更多的肺泡參與通氣)。
# PaCO2高：增加潮氣量，增加呼吸頻率，減少死腔通氣（吸痰醫(yī)學(xué).全.在.線.提供. gydjdsj.org.cn，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑等)。
