2015年江西省城市醫(yī)生到基層服務(wù)核查表word版

2015年江西省城市醫(yī)生到基層服務(wù)核查表word版

姓 名			性別				出生年月
技術(shù)職稱			畢業(yè)學(xué)校及專業(yè)
任現(xiàn)職期間 在基層服務(wù) 時間及地點 服務(wù)內(nèi)容 （由本人填寫)	1	服務(wù)期限： 服務(wù)地點： 服務(wù)內(nèi)容： 受援單位：（蓋章) 醫(yī)學(xué)全.在.線.提供. gydjdsj.org.cn
	2	服務(wù)期限： 服務(wù)地點： 服務(wù)內(nèi)容： 受援單位：（蓋章)
	3	服務(wù)期限： 服務(wù)地點： 服務(wù)內(nèi)容： 受援單位：（蓋章)
	累計服務(wù)時間： 月
本人工作 單位意見	（蓋章) 負(fù)責(zé)人： 年 月 日
核查情況 （由核查組填寫)	1	第1個月		第2個月		第3個月		第4個月	第5個月		第6個月
	2	第1個月		第2個月		第3個月		第4個月	第5個月		第6個月
	3	第1個月		第2個月		第3個月		第4個月	第5個月		第6個月
	核查結(jié)論：共計 個月 核查組長： 核查成員： 年 月 日

注：

1.根據(jù)核查要求，核查受援單位中是否有被核查人員的佐證材料，并按下列標(biāo)識在表格相應(yīng)欄目中注明。A 值班記錄、B 診療處方、C 病案 、D 手術(shù)記錄、E 上下班考勤記錄、 F 預(yù)防保健門診記錄、G 流行病學(xué)調(diào)查報告或記錄、H 病患者家庭訪視記錄醫(yī)學(xué).全在.線搜.集整理 . gydjdsj.org.cn、I 檢驗報告或樣品采集送檢單、J 講座和培訓(xùn)記錄、 K 其他（請注明)。    

2.若在受援單位服務(wù)時間超過6個月，則服務(wù)機構(gòu)1和服務(wù)機構(gòu)2填寫相同單位，服務(wù)機構(gòu)3填寫12個月后的情況。

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