貴州省2015年推薦評審衛(wèi)生專業(yè)高級技術(shù)資格材料審查表

申報專業(yè)

申報
任職資格

小2寸
白底彩色
免冠照片

姓 名

性別

民族

出生年月

年 月 日

年齡

周歲

學歷情況

初始（醫(yī)學)學歷

畢業(yè)時間

畢業(yè)學校

所學專業(yè)

學制

學位

最高（醫(yī)學)學歷

畢業(yè)時間

畢業(yè)學校

所學專業(yè)

學制

學位

專業(yè)技術(shù)
工作情況

參加工作時間

從事本專業(yè)工作年限

現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)資格

取得資格時間及審批機關(guān)

現(xiàn)受聘專業(yè)技術(shù)職務(wù)

聘任時間

執(zhí)業(yè)資格
注冊情況

醫(yī)師資格類別（醫(yī)師類填寫)

醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊專業(yè)

護士執(zhí)業(yè)資格（護師類)

臨床、口腔、公衛(wèi)、中醫(yī)（“√”)

注冊∕未注冊（“√”)

年度考核
結(jié)果

2008年

2009年

2010年

2011年

2012年

2013年

2014年

外語
考試成績

合格

不合格

放寬

免試

計算機
考試成績

合格

不合格

放寬

免試

繼續(xù)醫(yī)學
教育學分

總分

其中Ⅰ類

2010年下半年

2011年

2012年

2013年

2014年

2015年上半年

到縣或基層衛(wèi)生
機構(gòu)工作情況

累計服務(wù)時間（計算到天)

不需具備

大寫： 年 月 天 小寫： （天)

主
要
論
文
專
著
及
科
研
項
目
情
況

論

文

題 目

刊物名稱（年、月、期、卷)

角 色
（第幾作者)

1、

2、

3、

4、

5、

6、

代表論文：

專著
或
教材

書 名

出版社（出版年、月)

角 色

個人完成字數(shù)

醫(yī)學 全在.線提供gydjdsj.org.cn

科研
項目

項 目 名 稱

項目下達單位及批準文號

角 色

獲獎情況

工
作
單
位
推
薦
意
見

單位
性質(zhì)

單位
所屬

申報
方式

正常

破格

轉(zhuǎn)評

縣級
放寬

基層申報

縣
衛(wèi)
生
計
生
部
門
審
查
意
見

（公章)
年 月 日

縣
人
社
部
門
審
查
意
見

（公章)
年 月 日

放寬

認定

根據(jù)黔人通〔2006〕92號和黔衛(wèi)計委發(fā)〔2015〕 號文件

規(guī)定，同意推薦評審

任職資格。

（公章)
年 月 日

市
、
州
衛(wèi)
生計生
委
或

︵主管廳局︶意見

市、州人社局審查意見

政
策
性
審
查
意
見

（公章)
年 月 日

（公章)
年 月 日

年 月 日