2014年廣西衛(wèi)生高級職稱專業(yè)能力考試報名表

姓 名

性 別

相
片

證件類型

證件編號

出生日期

民 族

現(xiàn)有資格信息

報考級別

報考專業(yè)

現(xiàn)有技術(shù)資格

現(xiàn)有資格取得年月

執(zhí)業(yè)類別

現(xiàn)有資格聘任年月

教育情況

參評學(xué)歷

參評學(xué)位

畢業(yè)學(xué)校

畢業(yè)專業(yè)

工作情況

單位名稱

從業(yè)年限

單位所屬

□市以上、
□縣（縣級市、區(qū))、
□鄉(xiāng)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu))

聯(lián)系方式

聯(lián)系電話

郵 編

地 址

備  注
（是否破格申報)

以下由審核部門填寫蓋章

審查意見

單位人事部門或檔案
存放單位審查意見

印章
年 月 日

考點審查意見

考點負責人簽章：
年 月 日

考區(qū)審查意見

考區(qū)負責人簽章：
年 月 日