遼寧省2013年高級衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格報評登記表

姓    名

性別

出 生 年 月

（照  片)

身份證號碼

工作單位

單位性質(zhì)

單位歸屬地

學(xué)    歷

畢業(yè)年月

畢業(yè)專業(yè)

畢業(yè)學(xué)校

醫(yī).學(xué)全.在.線gydjdsj.org.cn

專業(yè)實踐能力

考試成績

人    員

援外（藏)

現(xiàn)從事專業(yè)

從事本專業(yè)年限

現(xiàn) 有 資 格

現(xiàn)有資格取得時間

報 評 資 格

報  評 專 業(yè)

評 審 類 別

評審級別分類

年 度 考 核

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育

外 語 考 試

計 算 機 考 試

申   報   論   文   情   況

題         目

期刊名稱

刊號 (CN 號)

期刊主管部門

期刊主辦單位

破 格 人 員 填 寫 以 下 部 分

專

   著

書                名

本人撰寫  字?jǐn)?shù)（萬)

書   號

出版社名稱

科研   項目  （課題)

課  題  名  稱

批準(zhǔn)部門

參與名次

項目編號

備    注

獲獎 項目

項  目  名  稱

授獎部門

獎勵等級

證書編號

本人名次

    報評人員本人保證填寫以上信息真實并核對打印信息無誤后確認(rèn)簽字：

以下為單位人事部門或檔案存放單位的審核人員填寫部分

報評資格是否正確

是   否

報評專業(yè)是否正確

是   否

評審類別是否正確

是   否

評審級別分類是否正確

是   否

按照申報評審材料要求提供反映本專業(yè)業(yè)務(wù)能力的3份材料是否齊全  

  經(jīng)查閱報評人員人事檔案并審核有關(guān)材料，該報評人員填寫的上述內(nèi)容屬實。     單位審核人簽章：   

審   查   意    見

單位人事部門或檔案存放單位

審核意見                                                                  

縣（區(qū))級主管部門審核意見                              

市級主管部門審核意見

年     月     日

  年     月     日

 年     月     日

備注