江蘇2012年度衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格破格申報審核表

姓 名

性
別

出生年月

行政職務(wù)

學(xué) 歷

畢業(yè)時間

畢業(yè)學(xué)校

專業(yè)

參加工作時間

從事專業(yè)

專業(yè)年限

年 月至 年 月

現(xiàn)職稱

取得時間

申評職稱

符合破格條件情況

符合《             資格條件》，第___________條，第­­___________款。

條款具體內(nèi)容：

對照破格條件，任現(xiàn)職以來在本專業(yè)取得的
突出成績

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單 位 意 見

（蓋章)
年 月 日

備 注