2012年度廣東省副高級(jí)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格神經(jīng)外科水平能力測(cè)試考試試題(十)
失明是腦積水和/或分流障礙一個(gè)罕見的并發(fā)癥，可能的原因包括：
1． 經(jīng)天幕下疝所致大腦后動(dòng)脈阻塞
2． 慢性視乳頭水腫所致視盤處視神經(jīng)損傷
3． 三腦室擴(kuò)大壓迫視交叉醫(yī).學(xué),全 在線提供www.gydjdsj.org.cn
分流障礙時(shí)眼球運(yùn)動(dòng)和視野障礙比失明多見102－105。一組病例報(bào)告34例分流障礙伴隨顱內(nèi)壓增高所致兒童永久失明106（報(bào)告者在視力障礙的轉(zhuǎn)診中心工作，故未統(tǒng)計(jì)發(fā)生率)。另外一組100例天幕疝的病人（多由急性硬膜外血腫和/或硬膜下血腫引起)由CT證實(shí)，48例手術(shù)，只有11例存活超過(guò)1個(gè)月（都作過(guò)手術(shù))。有9例發(fā)生枕葉梗塞（2例死亡、3例植物狀態(tài)，其余4例中等或重殘)107。
視力障礙的類型
9/14為膝狀體前（前視路)性失明，有明顯視神經(jīng)萎縮（較早)，瞳孔光反應(yīng)減弱。5/14為膝狀體后（皮層)性失明，光反應(yīng)正常，視神經(jīng)輕度或無(wú)萎縮（或遲發(fā)萎縮)。醫(yī)學(xué)全在線,搜集整,理www.gydjdsj.org.cn少數(shù)病人膝狀體前后均有損傷。
皮層性盲：外側(cè)膝狀體后的病變引起，也可見于缺氧或外傷108。偶爾可合并Anton’s綜合征（否認(rèn)視力缺陷)和Ridoch’s現(xiàn)象（可感知運(yùn)動(dòng)物體但不能感知靜止的物體)。
病理生理
枕葉梗塞的病人
大腦后動(dòng)脈供血的枕葉梗塞可以是雙側(cè)或單側(cè)，單側(cè)梗塞常合并膝狀體后視路的其他損傷。最常見的機(jī)制是腦下疝引起大腦后動(dòng)脈受壓。醫(yī)學(xué)全在線,搜集整,理www.gydjdsj.org.cn此外，小腦上疝（如后顱窩占位時(shí)行腦室穿刺引起)也可壓迫大腦后動(dòng)脈及其分支造成同樣結(jié)果109。
枕葉梗塞多伴有顱內(nèi)壓迅速升高（無(wú)性代償空間移位和側(cè)支循環(huán)建立)110，黃斑回避（macular sparing)常見。
枕葉梗塞的原因包括：創(chuàng)傷后水腫、腫瘤、膿腫、硬膜下血腫、未分流的腦積水和分流障礙111－113。
枕極對(duì)彌散性缺氧十分敏感114，如心搏停止后發(fā)生皮層盲的病人115。低血壓合并大腦后動(dòng)脈血循環(huán)受損（因腦疝或顱內(nèi)壓增高)可使膝狀體后性失明危險(xiǎn)性增加106，110。
著力點(diǎn)創(chuàng)傷和對(duì)沖傷均可導(dǎo)致枕葉梗塞。與大腦后動(dòng)脈阻塞引起的梗塞不同，創(chuàng)傷性枕葉損傷時(shí)黃斑回避很少111。
膝狀體前性失明的病人
顱內(nèi)壓增高傳導(dǎo)至視網(wǎng)膜使其血流停止、三腦室擴(kuò)大引起視交叉機(jī)械性損傷（多引起雙顳側(cè)偏盲102，如不加以控制，可發(fā)展為全盲)。如有低血壓和缺氧，可能會(huì)造成缺血性視神經(jīng)病變116－118。
表現(xiàn)
表現(xiàn)常不易察覺(jué)（意識(shí)障礙和年幼使檢查較困難106)，檢查意識(shí)障礙病人的同向偏盲需很大努力。
膝狀體前性失明病人發(fā)生感覺(jué)系統(tǒng)障礙者較膝狀體后性失明的病人雙側(cè)少（后者較易發(fā)生中腦的直接受壓和血供受損106)。
預(yù)后
彌散性缺氧引起的皮層盲恢復(fù)較慢（偶可恢復(fù)正常)（據(jù)報(bào)告從數(shù)周至數(shù)年，一般數(shù)月)115。分流障礙引起失明多發(fā)生于CT問(wèn)世之前，那時(shí)枕葉梗塞的存在和程度不能確定。有一些好的恢復(fù)被報(bào)道119，但也有全盲和嚴(yán)重視力障礙的報(bào)道111，113；尚沒(méi)有可靠的預(yù)測(cè)方法。醫(yī) 學(xué)全,在線.搜集.整理www.gydjdsj.org.cn與其他區(qū)域梗塞一樣，年青病人預(yù)后較好114。CT上表現(xiàn)的嚴(yán)重距狀裂梗塞可能與明顯視力恢復(fù)的結(jié)果不一致。
