2012年度黑龍江省醫(yī)學(xué)高級(jí)醫(yī)師職稱普通內(nèi)科學(xué)考試模擬習(xí)題(三)
第一節(jié) 水、鈉代謝失常
【防治】
嚴(yán)密注意每日的出人水量，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)等指標(biāo)的變化。積極治療原發(fā)病。避免不適當(dāng)?shù)?a class="channel_keylink" href="http://www.gydjdsj.org.cn/tcm/2009/20090113022249_76556.shtml" target="_blank">脫水、利尿、鼻飼高蛋白飲食等。已發(fā)生失水時(shí)，應(yīng)依據(jù)失水的類型、程度和機(jī)體情況，決定補(bǔ)充液體量的種類、途徑和速度。
（一)補(bǔ)液總量
應(yīng)包括已丟失液體量及繼續(xù)丟失的液體量?jī)刹糠帧?BR>1．已丟失量 有四種計(jì)算方法，現(xiàn)結(jié)合病例簡(jiǎn)介如下。病例：男性患者，原體重60kg，失水后煩躁、心率加快，血清鈉152mmol/L（正常142mmol/L)。www.gydjdsj.org.cn現(xiàn)體重57.5kg，估計(jì)失水有多少?
（1)依據(jù)失水程度：該患者符合中度失水，失水相當(dāng)于體重的4％～6％，即2400～3600ml。
（2)依據(jù)體重減少量：與原體重比較，該患者體重下降了2.5kg，故失水相當(dāng)于2500ml。
（3)依據(jù)血鈉濃度：有三種計(jì)算方法，適用于高滲性失水。
1)丟失量=正常體液總量－現(xiàn)有體液總量。正常體液總量=原體重×0.6�，F(xiàn)有體液總量=正常血清鈉÷實(shí)測(cè)血清鈉×正常體液總量。醫(yī),,學(xué)全在.線提.供www.gydjdsj.org.cn上例中的丟失量=60×0.6—142÷152×60×0.6=2.4kg（2400m1)。
2)丟失量=（實(shí)測(cè)血清鈉－正常血清鈉)×現(xiàn)體重×0.6÷正常血清鈉。上例中的丟失量=（152—142)×57.5×0.6÷142=2.43kg（2430m1)。
3)丟失量=現(xiàn)體重×K×（實(shí)測(cè)血清鈉－正常血清鈉)。公式中的系數(shù)K在男性為4，在女性為3。上例中的丟失量=57.5×4×（152—142)=2300ml。
（4)依據(jù)血細(xì)胞比容 適用于估計(jì)低滲性失水的失水量。可按下列公式計(jì)算：
補(bǔ)液量（m1)= ×體重（kg)×200
注：正常血細(xì)胞比容：男性=0.48，女性=0.42
2．繼續(xù)丟失量 是指就診后發(fā)生的繼續(xù)丟失量，包括生理需要量（約1500 ml/d)及繼續(xù)發(fā)生的病理丟失量（如大量出汗、肺呼出、嘔吐等)。
以上的公式計(jì)算只能大概反映機(jī)體的失水量。I臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況適當(dāng)增減。
（二)補(bǔ)液種類
高滲、等滲和低滲性失水均有失鈉和失水，僅程度不一，均需要補(bǔ)鈉和補(bǔ)水。一般來(lái)說，高滲性失水補(bǔ)液中含鈉液體約占1/3，等滲性失水補(bǔ)液中含鈉液體約占1/2，低滲性失水補(bǔ)液中含鈉液體約占2/3。
1．高滲性失水 補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔。醫(yī)學(xué)全在線www.gydjdsj.org.cn經(jīng)口、鼻飼者可直接補(bǔ)充水分，經(jīng)靜脈者可補(bǔ)充5％葡萄糖液、5％葡萄糖氯化鈉液或0.9％氯化鈉液。適當(dāng)補(bǔ)充鉀及堿性液。
2．等滲性失水 補(bǔ)充等滲溶液為主，首選0.9％氯化鈉液，但長(zhǎng)期使用可引起高氯性酸中毒。因?yàn)檎＜?xì)胞外液的鈉氯比值是7：5，下述配方更符合生理需要：0.9％氯化鈉液1000ml＋5％葡萄糖液500ml＋5％碳酸氫鈉液100ml。
3．低滲性失水 補(bǔ)充高滲液為主。宜將上述配方中的5％葡萄糖液500ml換成10％葡萄糖液250m1。此配方1000ml所含的Na＋由133mmol增至158mmol，Cl－由96mmol增至113mmol，HCO3－由37.5mmol升至44mmol。必要時(shí)可再補(bǔ)充適量的3％～5％氯化鈉液。補(bǔ)液量可按氯化鈉1g含Na＋17mmol折算。但補(bǔ)充高滲液不能過快，一般以血鈉每小時(shí)升高0.5mmol/L為宜。醫(yī)學(xué)全在線,搜集整,理www.gydjdsj.org.cn補(bǔ)鈉量可參照下述公式計(jì)算；①補(bǔ)鈉量=（125mmol/L－實(shí)測(cè)血清鈉)×0.6×體重（kg)；②補(bǔ)鈉量=（142mmol/L－實(shí)測(cè)血清鈉)×0.2×體重（kg)。0.6×體重（kg)表示機(jī)體的體液總量，0.2×體重（kg)表示細(xì)胞外液量。一般先補(bǔ)給補(bǔ)鈉量的1/3～1/2，復(fù)查生化指標(biāo)，并重新評(píng)估后再?zèng)Q定下一步的治療方案。
