2012年度湖南省醫(yī)學(xué)高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格腫瘤內(nèi)科學(xué)考試復(fù)習(xí)資料(三)
第十二節(jié) 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌
一、應(yīng)用解剖:。頸淋巴結(jié)可分淺層與深層兩組。通常淺層淋巴結(jié)很少有腫瘤轉(zhuǎn)移,淋巴結(jié)原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性腫瘤多見(jiàn)于深層淋巴結(jié)。頸深淋巴結(jié)在頸深淺層與頸深深層筋膜之間,椎前筋膜后無(wú)淋巴結(jié)。頸部淋巴結(jié)分區(qū)劃分規(guī)定如下。第一區(qū),包括頦下區(qū)及頜下區(qū)淋巴結(jié);第二區(qū),為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組;第三區(qū),為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組;第四區(qū),為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組;第五區(qū),為枕后三角區(qū)或稱(chēng)副神經(jīng)淋巴鏈;第六區(qū),為內(nèi)臟周?chē)蚯皡^(qū)淋巴結(jié),包括環(huán)甲膜淋巴結(jié)、氣管及甲狀腺前淋巴結(jié)、氣管食管間淋巴結(jié)(沿喉返神經(jīng))。咽后淋巴結(jié)也屬這一組,這一區(qū)兩側(cè)界為頸總動(dòng)脈,上界為舌骨,下界為胸骨上窩。醫(yī)學(xué)全在,線(xiàn)gydjdsj.org.cn
二、診斷:
(一)影象學(xué)診斷 B超聲診斷,CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于臨床觸診,可以檢出50%~70%由臨床漏診的隱匿性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。
(二)穿刺活檢與切取活檢 目前細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率較高,應(yīng)首選應(yīng)用。上呼吸道消化道內(nèi)腔鏡檢查 鼻咽、口咽、下咽常規(guī)內(nèi)腔鏡檢查應(yīng)用于原發(fā)不明頸部轉(zhuǎn)移癌患者,檢查原發(fā)灶。單獨(dú)下頸部或鎖骨上轉(zhuǎn)移癌(絕大多數(shù)在左側(cè)鎖骨上)應(yīng)注意鎖骨下的胸、腹、盆腔、下肢等原發(fā)灶的轉(zhuǎn)移。
三、治 療:
(一)放射治療:放療的適應(yīng)癥:對(duì)于原發(fā)灶采用放療的N1期(1-3cm)或分化差的癌,病人年齡大 ,一般情況差者,或拒絕手術(shù),可考慮進(jìn)行單純放療,放療后殘存灶作gydjdsj.org.cn挽救性手術(shù);原發(fā)灶不明(隱性原發(fā)灶)的頸部轉(zhuǎn)移性癌,一方面治療頸部轉(zhuǎn)移病變,同時(shí)也可能消滅隱性原發(fā)病變;N2-N3期,或病理證實(shí)頸部多區(qū)或多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,腫瘤侵透淋巴結(jié)包膜,手術(shù)安全界不夠或殘存,加放療可明顯提高局部控制率;腫瘤較大、固定,手術(shù)切除困難者,先放療,如果腫瘤縮小,爭(zhēng)取外科手術(shù),否則行姑息性單純放療。
(二)手術(shù)治療:無(wú)臨床可確診的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí),一般采用分區(qū)性頸清掃術(shù)式;有臨床可確診的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)多采用根治性或改良性頸清掃術(shù)。頸清掃術(shù)歸納為4類(lèi):根治性(經(jīng)典性)頸清掃術(shù)-全頸清掃術(shù)(I-V區(qū))。改良性頸清掃術(shù)-為全頸清掃術(shù)。但保留以下一個(gè)或一個(gè)以上的結(jié)構(gòu):胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈或副神經(jīng)。分區(qū)性(局限性)頸清掃術(shù),與全頸清掃術(shù)比較,保留一個(gè)或更多分區(qū)不做的頸清掃,可分為4個(gè)亞類(lèi):
1.肩胛舌骨肌上清掃術(shù)(I-III區(qū))。適用于口腔或口咽腫瘤N0或N1病例。
2.側(cè)頸清掃術(shù)(II-IV區(qū))。適用于喉癌和下咽癌N0-N1病例。
3.前頸清掃術(shù)(VI區(qū))。除甲狀腺癌N0以外,通常不單獨(dú)使用。
4.后側(cè)頸清掃術(shù)(II-V區(qū))。用于頸后頭皮癌等頸轉(zhuǎn)移,同時(shí)清掃枕部及耳后淋巴結(jié)。
5.擴(kuò)大根治性頸清掃術(shù)(Extended Radical Neck Dissection) 手術(shù)超出原常規(guī)頸清掃范圍,包括平常不清掃的淋巴結(jié)如上縱隔淋巴結(jié),及其他軟組織切除,如頸總動(dòng)脈切除等。
頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的適應(yīng)證:
頭頸部原發(fā)灶屬于易于有潛在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例,如舌癌、聲門(mén)上型喉癌等,雖無(wú)臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌(N0),仍可考慮做分區(qū)性頸清掃手術(shù)。頭頸部惡性腫瘤,一側(cè)或雙側(cè)頸部有轉(zhuǎn)移淋醫(yī) 學(xué)全,在線(xiàn).搜集.整理gydjdsj.org.cn巴結(jié)(N1-2),原發(fā)灶可以手術(shù)或放療控制者;對(duì)N3病例及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)已有固定者,除頸部手術(shù)外,應(yīng)考慮加用放療或化療;頸部轉(zhuǎn)移癌(轉(zhuǎn)移癌先出現(xiàn)在上中頸部,病理為鱗癌或腺癌),原發(fā)不明,可能為頭頸部原發(fā)?梢宰鲱i清掃手術(shù)。配以放療、化療。治療后密切觀察原發(fā)灶出現(xiàn)的可能性。頭頸部原發(fā)腫瘤,放療后頸部殘存或復(fù)發(fā),原發(fā)灶已控制或可控制者。甲狀腺乳頭狀腺癌或?yàn)V泡狀腺癌,有頸部及全身轉(zhuǎn)移,計(jì)劃用核素治療者。