2012年度湖南省醫(yī)學(xué)高級專業(yè)技術(shù)資格腫瘤內(nèi)科學(xué)考試復(fù)習(xí)資料(三)
第十二節(jié) 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌
一、應(yīng)用解剖：。頸淋巴結(jié)可分淺層與深層兩組。通常淺層淋巴結(jié)很少有腫瘤轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性腫瘤多見于深層淋巴結(jié)。頸深淋巴結(jié)在頸深淺層與頸深深層筋膜之間，椎前筋膜后無淋巴結(jié)。頸部淋巴結(jié)分區(qū)劃分規(guī)定如下。第一區(qū)，包括頦下區(qū)及頜下區(qū)淋巴結(jié)；第二區(qū)，為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組；第三區(qū)，為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組；第四區(qū)，為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組；第五區(qū)，為枕后三角區(qū)或稱副神經(jīng)淋巴鏈；第六區(qū)，為內(nèi)臟周圍或前區(qū)淋巴結(jié)，包括環(huán)甲膜淋巴結(jié)、氣管及甲狀腺前淋巴結(jié)、氣管食管間淋巴結(jié)（沿喉返神經(jīng))。咽后淋巴結(jié)也屬這一組，這一區(qū)兩側(cè)界為頸總動脈，上界為舌骨，下界為胸骨上窩。醫(yī)學(xué)全在,線www.gydjdsj.org.cn
二、診斷：
（一)影象學(xué)診斷 B超聲診斷，CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于臨床觸診，可以檢出50%～70%由臨床漏診的隱匿性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。
（二)穿刺活檢與切取活檢 目前細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查陽性率較高，應(yīng)首選應(yīng)用。上呼吸道消化道內(nèi)腔鏡檢查 鼻咽、口咽、下咽常規(guī)內(nèi)腔鏡檢查應(yīng)用于原發(fā)不明頸部轉(zhuǎn)移癌患者，檢查原發(fā)灶。單獨下頸部或鎖骨上轉(zhuǎn)移癌（絕大多數(shù)在左側(cè)鎖骨上)應(yīng)注意鎖骨下的胸、腹、盆腔、下肢等原發(fā)灶的轉(zhuǎn)移。
三、治 療：
（一)放射治療：放療的適應(yīng)癥：對于原發(fā)灶采用放療的N1期（1-3cm)或分化差的癌，病人年齡大 ，一般情況差者，或拒絕手術(shù)，可考慮進行單純放療，放療后殘存灶作www.gydjdsj.org.cn挽救性手術(shù)；原發(fā)灶不明（隱性原發(fā)灶)的頸部轉(zhuǎn)移性癌，一方面治療頸部轉(zhuǎn)移病變，同時也可能消滅隱性原發(fā)病變；N2-N3期，或病理證實頸部多區(qū)或多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤侵透淋巴結(jié)包膜，手術(shù)安全界不夠或殘存，加放療可明顯提高局部控制率；腫瘤較大、固定，手術(shù)切除困難者，先放療，如果腫瘤縮小，爭取外科手術(shù)，否則行姑息性單純放療。
（二)手術(shù)治療：無臨床可確診的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，一般采用分區(qū)性頸清掃術(shù)式；有臨床可確診的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時多采用根治性或改良性頸清掃術(shù)。頸清掃術(shù)歸納為4類：根治性（經(jīng)典性)頸清掃術(shù)－全頸清掃術(shù)（I-V區(qū))。改良性頸清掃術(shù)－為全頸清掃術(shù)。但保留以下一個或一個以上的結(jié)構(gòu)：胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈或副神經(jīng)。分區(qū)性（局限性)頸清掃術(shù)，與全頸清掃術(shù)比較，保留一個或更多分區(qū)不做的頸清掃，可分為4個亞類：
1.肩胛舌骨肌上清掃術(shù)（I-III區(qū))。適用于口腔或口咽腫瘤N0或N1病例。
2.側(cè)頸清掃術(shù)（II-IV區(qū))。適用于喉癌和下咽癌N0－N1病例。
3.前頸清掃術(shù)（VI區(qū))。除甲狀腺癌N0以外，通常不單獨使用。
4.后側(cè)頸清掃術(shù)（II-V區(qū))。用于頸后頭皮癌等頸轉(zhuǎn)移，同時清掃枕部及耳后淋巴結(jié)。
5.擴大根治性頸清掃術(shù)（Extended Radical Neck Dissection) 手術(shù)超出原常規(guī)頸清掃范圍，包括平常不清掃的淋巴結(jié)如上縱隔淋巴結(jié)，及其他軟組織切除，如頸總動脈切除等。
頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的適應(yīng)證：
頭頸部原發(fā)灶屬于易于有潛在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，如舌癌、聲門上型喉癌等，雖無臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌（N0)，仍可考慮做分區(qū)性頸清掃手術(shù)。頭頸部惡性腫瘤，一側(cè)或雙側(cè)頸部有轉(zhuǎn)移淋醫(yī) 學(xué)全,在線.搜集.整理www.gydjdsj.org.cn巴結(jié)（N1－2)，原發(fā)灶可以手術(shù)或放療控制者；對N3病例及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)已有固定者，除頸部手術(shù)外，應(yīng)考慮加用放療或化療；頸部轉(zhuǎn)移癌（轉(zhuǎn)移癌先出現(xiàn)在上中頸部，病理為鱗癌或腺癌)，原發(fā)不明，可能為頭頸部原發(fā)。可以做頸清掃手術(shù)。配以放療、化療。治療后密切觀察原發(fā)灶出現(xiàn)的可能性。頭頸部原發(fā)腫瘤，放療后頸部殘存或復(fù)發(fā)，原發(fā)灶已控制或可控制者。甲狀腺乳頭狀腺癌或濾泡狀腺癌，有頸部及全身轉(zhuǎn)移，計劃用核素治療者。
