2012年度天津市醫(yī)學高級專業(yè)技術資格婦產科專業(yè)考試試題(二)
患者,女性,32歲,因“葡萄胎清宮術后不規(guī)則陰道流血3月余”,于2006年7月6日入院;颊哂2006年4月2日在我院確診“葡萄胎”行清宮術,術后未能定期隨訪,持續(xù)少量陰道流血至今,來院就診。體格檢查:T36.8℃,P77次/分,R 20次/分,BP100/70mmHg,心肺聽診未發(fā)現(xiàn)異常。腹部平軟,肝脾肋下未及。婦科檢查:外陰發(fā)育正常;陰道通暢;宮頸光滑;子宮前位,醫(yī).學全在線提供gydjdsj.org.cn稍大,質軟,無壓痛;雙側附件區(qū)可觸及直徑5cm囊性包塊,活動可,無壓痛。盆腔B超:子宮10×6×4cm大小,后壁肌層回聲欠均勻,一大小4×3cm蜂窩狀聲像病灶,血流豐富,宮內膜厚7mm,雙側附件區(qū)見5*6cm液性暗區(qū),界清,透聲可血HCG 5000mIU/ml。
◆該患最可能的診斷是什么?
◆還應該做那些檢查幫助診斷?
◆最合適的治療原則是什么?
病歷 1答案:侵蝕性葡萄胎
◆ 診斷:侵蝕性葡萄胎 。
根據(jù)病史首先考慮是妊娠滋養(yǎng)細胞疾病。患者為葡萄胎清宮術后,持續(xù)陰道流血,伴血HCG 5000mIU/ml,首先應排除葡萄胎組織宮內殘留及再次妊娠可能,如排除了上述情況,則可診斷侵蝕性葡萄胎。盆腔B超子宮后壁肌層一大小4×3cm蜂窩狀聲像病灶,血流豐富,宮內膜厚7mm,雙側附件區(qū)見5*6cm囊性占位。為原發(fā)灶的表現(xiàn),無轉移灶表現(xiàn),可初步確定侵蝕性葡萄胎診斷。
◆ 輔助檢查 胸片檢查、血常規(guī),必要時作診刮協(xié)助診斷。子宮切除病檢是最終確診的金標準,但如今滋養(yǎng)細胞腫瘤的治療首選化療,已很少行子宮切除術,而且治療效果確切。醫(yī)學全在線gydjdsj.org.cn
◆治療原則 首選化療,手術為輔。
臨床思維:侵蝕性葡萄胎
侵蝕性葡萄胎指葡萄胎組織侵入子宮肌層局部,少數(shù)轉移至子宮外(主要部位肺、陰道),因具惡性腫瘤行為而命名。來自于良性葡萄胎,多數(shù)在葡萄胎清除后6月內發(fā)生。
侵蝕性葡萄胎病理特點 大體:可見水泡狀物或血塊。鏡檢:葡萄狀組織侵入子宮肌層,有絨毛結構、滋養(yǎng)細胞過度增生及不典型增生程度不等,具有過度的侵蝕能力。僅憑借診刮不能確定是否侵及子宮肌層,需子宮切除標本確定診斷。
臨床表現(xiàn)分為原發(fā)灶及轉移灶的表現(xiàn):1、原發(fā)灶的表現(xiàn):(1)陰道不規(guī)則流血;(2)子宮復舊延遲,黃素化囊腫持續(xù)存在;(3)腹痛 一般無腹痛,癌侵及子宮壁或癌組織破潰或轉移灶破潰可發(fā)生急性腹痛;(4)假孕癥狀 表現(xiàn)為乳房增大,乳頭及乳暈著色,外陰陰道著色,生殖道質地極軟。2、轉移灶的表現(xiàn)::
(1)肺轉移:最常見。表現(xiàn)為咳嗽、血痰、反復咯血、肺不張、胸痛及血胸、肺動脈高壓及呼吸循環(huán)功能障礙(急性肺栓塞);(2)陰道轉移:轉移灶常位于陰道前壁,呈紫蘭色結節(jié),破潰后大量出血;(3)肝轉移:表現(xiàn)為上腹部或肝區(qū)疼痛,常同時有肺及陰道轉移;(4)腦轉移: 預后兇險,為主要的致死原因。 分三期:a.瘤栓期:表現(xiàn)為一過性癥狀如猝然跌倒,失明、失語b.腦瘤期:患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐、偏癱以至昏迷c.腦疝期:顱內壓進一步增加,易致死。
滋養(yǎng)細胞腫瘤對化療具有高度敏感性。侵蝕性葡萄胎化療幾乎已代替了手術,但手術治療在控制出血、感染等并發(fā)癥及切除殘存或耐藥病灶方面占有重要地位。常用藥物:5-醫(yī)學.全在線gydjdsj.org.cnFu、Act-D、MTX、CTX、VcR、Vp-16、DDP。停藥指征:癥狀體征消失,HCG每周測定一次連續(xù)3次在正常范圍,再鞏固2-3療程,隨診5年無復發(fā)者為治愈。手術適用于那些患者,病變在子宮,化療無效者,手術范圍:次廣泛子宮切除+卵巢動脈、靜脈高位結扎術,主要切除宮旁靜脈叢。年輕未育者盡可能不切子宮,以保留生育功能;必須切除子宮時,仍應保留卵巢。