2012年度湖北省衛(wèi)生系列高級職稱普通內(nèi)科專業(yè)實(shí)踐能力測試考試試題( 一)
【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】
急性肺膿腫血白細(xì)胞總數(shù)達(dá)（20-30)×109/ L，中性粒細(xì)胞在9O％以上，核明顯左移，常有毒性顆粒。漫性患者的血白細(xì)胞可稍升高或正常，紅細(xì)胞和血紅蛋白減少。
（一)細(xì)菌學(xué)檢查
痰涂片革蘭染色，痰、胸腔積液和血培養(yǎng)包括需氧和厭氧培養(yǎng)，以及抗菌藥物敏感試驗(yàn)，有助于確定病原體和選擇有效的抗菌藥物。尤其是胸腔積液和血培養(yǎng)陽性時對病原體的診斷價(jià)值更大。
（二)X線檢查
早期的炎癥在X線表現(xiàn)為大片濃密模糊浸潤陰影，邊緣不清，或?yàn)閳F(tuán)片狀濃密陰影，分布在一個或數(shù)個肺段。在肺組織壞死、肺膿腫形成后，膿液經(jīng)支氣管排出，膿腔出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及氣液平面，其四周被濃密炎癥浸潤所環(huán)繞。膿腔內(nèi)壁光整或略有不規(guī)則。經(jīng)膿液引流和抗菌藥物治療后，肺膿腫周圍炎癥先吸收，逐漸縮小至膿腔消失，最后僅殘留纖維條索陰影。慢性肺膿腫膿腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，有時呈多房性，周圍有纖維組織增生及鄰近胸膜增厚，肺葉收縮，www.gydjdsj.org.cn縱隔可向患側(cè)移位。并發(fā)膿胸時，患側(cè)胸部呈大片濃密陰影。若伴發(fā)氣胸可見氣液平面。結(jié)合側(cè)位X線檢查可明確肺膿腫的部位及范圍大小。
血源性肺膿腫，病灶分布在一側(cè)或兩側(cè)，呈散在局限炎癥，或邊緣整齊的球形病灶，中央有小膿腔和氣液平。炎癥吸收后，亦可能有局灶性纖維化或小氣囊后遺陰影。
CT則能更準(zhǔn)確定位及區(qū)別肺膿腫和有氣液平的局限性膿胸，發(fā)現(xiàn)體積較小的膿腫和葡萄球菌肺炎引起的肺氣囊，并有助于作體位引流和外科手術(shù)治療。
（三)纖維支氣管鏡檢查
有助于明確病因和病原學(xué)診斷，并可用于治療。如有氣道內(nèi)異物，可取出異物使氣道引流通暢。疑為腫瘤阻塞，則可取病理標(biāo)本。還可取痰液標(biāo)本行需氧和厭氧菌培養(yǎng)。可經(jīng)纖維支氣管鏡插人導(dǎo)管，盡量接近或進(jìn)人膿腔，吸引膿液、沖洗支氣管及注人抗菌藥物，以提高療效與縮短病程。
【診斷和鑒別診斷】
對有口腔手術(shù)、昏迷嘔吐或異物吸入后，突發(fā)畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等病史的患者，其血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞顯著增高，www.gydjdsj.org.cnX線示濃密的炎性陰影中有空腔、氣液平面，作出急性肺膿腫的診斷并不困難。有皮膚創(chuàng)傷感染、癤、癰等化膿性病灶，或靜脈吸毒者患心內(nèi)膜炎，出現(xiàn)發(fā)熱不退、咳嗽、咳痰等癥狀，X線胸片示兩肺多發(fā)性肺膿腫，可診斷為血源性肺膿腫。痰、血培養(yǎng)，包括厭氧菌培養(yǎng)以及抗菌藥物敏感試驗(yàn)，對確定病因診斷和抗菌藥物的選用有重要價(jià)值。肺膿腫應(yīng)與下列疾病相鑒別。
（一)細(xì)菌性肺炎
早期肺膿腫與細(xì)菌性肺炎在癥狀和X線胸片表現(xiàn)很相似，但常見的肺炎鏈球菌肺炎多伴有口唇皰疹、鐵銹色痰而無大量膿臭痰，X線胸片示肺葉或段性實(shí)變或呈片狀淡薄炎癥病變，邊緣模糊不清，沒有空洞形成。當(dāng)用抗菌藥物治療后仍高熱不退，咳嗽、咳痰加劇并咳出大量膿痰時應(yīng)考慮為肺膿腫。
（二)空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染
空洞性肺結(jié)核是一種慢性病，起病緩慢，病程長，可有長期咳嗽、午后低熱、乏力、盜汗，食欲減退或有反復(fù)咯血。X線胸片顯示空洞壁較厚，一般無氣液平面，空洞周圍炎性病變較少，常伴有條索、斑點(diǎn)及結(jié)節(jié)狀病灶，或肺內(nèi)其他部位的結(jié)核播散灶，痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。當(dāng)合并肺部感染時，可出現(xiàn)急性感染癥狀和咳大量膿臭痰，且由于化膿性細(xì)菌大量繁殖，醫(yī)學(xué)全在線搜集整,理www.gydjdsj.org.cn痰中難以找到結(jié)核桿菌，此時要詳細(xì)詢問病史。如一時不能鑒別，可按急性肺膿腫治療，控制急性感染后，胸片可顯示纖維空洞及周圍多形性的結(jié)核病變，痰結(jié)核分枝桿菌可陽轉(zhuǎn)。
（三)支氣管肺癌
支氣管肺癌阻塞支氣管常引起遠(yuǎn)端肺化膿性感染，但形成肺膿腫的病程相對較長，因有一個逐漸阻塞的過程，毒性癥狀多不明顯，膿痰量亦較少。阻塞性感染由于支氣管引流不暢，抗菌藥物效果不佳。因此對4O歲以上出現(xiàn)肺同一部位反復(fù)感染，且抗菌藥物療效差的患者，要考慮支氣管肺癌引起阻塞性肺炎的可能，可送痰液找癌細(xì)胞和纖維支氣管鏡檢查，醫(yī)學(xué)全在線搜集整,理www.gydjdsj.org.cn以明確診斷。肺鱗癌也可發(fā)生壞死液化，形成空洞，但一般無毒性或急性感染癥狀，X線胸片示空洞壁較厚，多呈偏心空洞，殘留的腫瘤組織使內(nèi)壁凹凸不平，空洞周圍有少許炎癥浸潤，肺門淋巴結(jié)可有腫大，故不難與肺膿腫區(qū)分。
（四)肺囊腫繼發(fā)感染
肺囊腫繼發(fā)感染時，囊腫內(nèi)可見氣液平，周圍炎癥反應(yīng)輕，無明顯中毒癥狀和膿痰。如有以往的X線胸片作對照，更容易鑒別。
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