2012年度湖南省衛(wèi)生系列高級職稱普通內(nèi)科專業(yè)實踐能力測試練習(xí)試題(三)
第四節(jié) 肺膿腫
肺膿腫（lung abscess)是肺組織壞死形成的膿腔。臨床特征為高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰。胸部X線顯示一個或多發(fā)的含氣液平的空洞，如多個直徑小于2cm的空洞則稱為壞死性肺炎。本病男多于女。自抗菌藥物廣泛使用以來，發(fā)病率已明顯降低。
【病因和發(fā)病機制】
病原體常為上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厭氧和兼性厭氧菌。90％肺膿腫患者合并有厭氧菌感染，毒力較強的厭氧菌在部分患者可單獨致病。常見的其他病原體包括金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌。大腸埃希菌和流感嗜血桿菌也可引起壞死性肺炎。根據(jù)感染途徑，肺膿腫可分為以下類型：
（一)吸入性肺膿腫
病原體經(jīng)口、鼻、咽腔吸人致病。正常情況下，吸入物經(jīng)氣道黏液一纖毛運載系統(tǒng)、咳嗽反射和肺巨噬細胞可迅速清除。但當有意識障礙如在麻醉、醉酒、藥物過量、癲癇、腦血管意外時，或由于受寒、極度疲勞等誘因，全身免疫力與氣道防御清除功能降低，吸人的病原菌可致病。此外，還可由于鼻竇炎、牙槽膿腫等膿性分泌物被吸人致病。醫(yī),,學(xué)全在.線提.供www.gydjdsj.org.cn膿腫常為單發(fā)，其部位與支氣管解剖和體位有關(guān)。由于右主支氣管較陡直，且管徑較粗大，吸人物易進人右肺。仰臥位時，好發(fā)于上葉后段或下葉背段；坐位時好發(fā)于下葉后基底段，右側(cè)臥位時，則好發(fā)于右上葉前段或后段。病原體多為厭氧菌。
（二)繼發(fā)性肺膿腫
某些細菌性肺炎，如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌肺炎等，以及支氣管擴張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結(jié)核空洞等繼發(fā)感染可導(dǎo)致繼發(fā)性肺膿腫。支氣管異物阻塞，也是導(dǎo)致肺膿腫特別是小兒肺膿腫的重要因素。醫(yī) 學(xué)全,在線.搜集.整理www.gydjdsj.org.cn肺部鄰近器官化膿性病變，如膈下膿腫、腎周圍膿腫、脊柱膿腫或食管穿孔等波及到肺也可引起肺膿腫。阿米巴肝膿腫好發(fā)于右肝頂部，易穿破膈肌至右肺下葉，形成阿米巴肺膿腫。
（三)血源性肺膿腫
因皮膚外傷感染、癤、癰、中耳炎或骨髓炎等所致的菌血癥，菌栓經(jīng)血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎癥和壞死而形成肺膿腫。靜脈吸毒者如有右心細菌性心內(nèi)膜炎，醫(yī)學(xué)全在線搜集整,理www.gydjdsj.org.cn三尖瓣贅生物脫落阻塞肺小血管形成肺膿腫，常為兩肺外野的多發(fā)性膿腫。致病菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌為常見。
【病理】
感染物阻塞細支氣管，小血管炎性栓塞，致病菌繁殖引起肺組織化膿性炎癥、壞死，形成肺膿腫，繼而壞死組織液化破潰到支氣管，膿液部分排出，形成有氣液平的膿腔，空洞壁表面常見殘留壞死組織。病變有向周圍擴展的傾向，甚至超越葉間裂波及鄰接的肺段。若膿腫靠近胸膜，可發(fā)生局限性纖維蛋白性胸膜炎，發(fā)生胸膜粘連；如為張力性膿腫，破潰到胸膜腔，則可形成膿胸、膿氣胸或支氣管胸膜瘺。肺膿腫可完全吸收或僅剩少量纖維瘢痕。
如急性肺膿腫治療不徹底，或支氣管引流不暢，導(dǎo)致大量壞死組織殘留膿腔，炎癥遷延3個月以上則稱為慢性肺膿腫。膿腔壁成纖維細胞增生，肉芽組織使膿腔壁增厚，并可累及周圍細支氣管，致其變形或擴張。
【臨床表現(xiàn)】
（一)癥狀
吸人性肺膿腫患者多有齒、口、咽喉的感染灶，或手術(shù)、醉酒、勞累、受涼和腦血管病等病史。急性起病，畏寒、高熱，體溫達39-400C，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液膿性痰。炎癥累及壁層胸膜可引起胸痛，且與呼吸有關(guān)。病變范圍大時可出現(xiàn)氣促。此外還有精神不振、全身乏力、食欲減退等全身中毒癥狀。如感染不能及時控制，可于發(fā)病的10-14天，醫(yī)學(xué)全在線,搜集整,理www.gydjdsj.org.cn突然咳出大量膿臭痰及壞死組織，每日可達300-500ml，靜置后可分成3層。約有1/3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。一般在咳出大量膿痰后，體溫明顯下降，全身毒性癥狀隨之減輕，數(shù)周內(nèi)一般情況逐漸恢復(fù)正常。肺膿腫破潰到胸膜腔，可出現(xiàn)突發(fā)性胸痛、氣急，出現(xiàn)膿氣胸。部分患者緩慢發(fā)病，僅有一般的呼吸道感染癥狀。
血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒癥的表現(xiàn)。經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量不多，極少咯血。
慢性肺膿腫患者常有咳嗽、咳膿痰、反復(fù)發(fā)熱和咯血，持續(xù)數(shù)周到數(shù)月�？捎胸氀�、消瘦等慢性中毒癥狀。
（二)體征
肺部體征與肺膿腫的大小和部位有關(guān)。初起時肺部可無陽性體征，或患側(cè)可聞及濕啰音；病變繼續(xù)發(fā)展，可出現(xiàn)肺實變體征，可聞及支氣管呼吸音；肺膿腔增大時，可出現(xiàn)空甕音；病變累及胸膜可聞及胸膜摩擦音或呈現(xiàn)胸腔積液體征。醫(yī)學(xué)全在線搜集整,理www.gydjdsj.org.cn血源性肺膿腫大多無陽性體征。漫性肺膿腫常有柞狀指（趾)。
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