2012年度廣東省衛(wèi)生系列高級職稱普通內(nèi)科專業(yè)實踐能力測試練習試題(二)
七、肺隱球菌病
肺隱球菌�。≒ulmonary eryptococcosis)多由吸人環(huán)境中的新生隱球菌引起。多發(fā)于免疫抑制宿主，如艾滋病患者；約20％發(fā)生在免疫功能正常的健康人。
新生隱球菌屬于酵母菌，廣泛存在于自然界。酵母細胞直徑4-6µm，根據(jù)莢膜多糖的抗原性，可分成A、B、C、D四個血清型。感染途徑為呼吸道吸人，新生隱球菌隨氣溶膠吸入肺部后可被中性粒細胞、自然殺傷細胞和肺泡巨噬細胞清除。如吸人菌量大，超過機體的防御功能可發(fā)病。肺隱球菌病在肺組織內(nèi)形成肉芽腫結節(jié)或腫塊，可為單個或多個，醫(yī)學全在,線www.gydjdsj.org.cn直徑約1-8cm，多數(shù)在胸膜下，常誤診為肺結核或肺癌。鏡下可見肉芽腫內(nèi)有隱球菌和巨噬細胞。有時巨噬細胞排列在病灶周圍甚似結核結節(jié)結構。
臨床癥狀輕重不一，可毫無癥狀。輕者可有發(fā)熱，干咳，偶有少量咯血，乏力，體重減輕。重癥患者有氣急和低氧血癥。影像學表現(xiàn)特征的征象為胸膜下結節(jié)，也可表現(xiàn)為肺炎、多發(fā)結節(jié)、空洞、腫塊樣損害。
診斷需要組織學和微生物學證據(jù)。合并腦膜炎者腦脊液墨汁染色涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌有助于診斷。
治療上可選用氟康唑、伊曲康唑或兩性霉素B。
八、肺孢子菌肺炎
肺孢子菌（pneumocystis)，醫(yī).學,全 在線提供www.gydjdsj.org.cn既往稱其為卡氏肺囊蟲（pneumocystis carinii, PC)，目前已歸屬于真菌。PC引起的肺部感染稱為卡氏肺囊蟲肺炎（pneumocystis carinii pneumnia, PCP)，即肺孢子菌肺炎。PCP是免疫功能低下患者最常見、最嚴重的機會感染性疾病。
PC有3種結構形態(tài)，即滋養(yǎng)體、包囊和子抱子（囊內(nèi)體)。PC可寄生于多種動物，如鼠、犬、貓、兔、羊、豬、馬、猴等體內(nèi)，也可寄生于健康人體。它廣泛分布于自然界，如土壤、水等。
PCP主要的感染途徑為空氣傳播和體內(nèi)潛伏狀態(tài)PC的激活。PC在肺內(nèi)繁殖并逐漸充滿整個肺泡腔，并引起肺泡上皮細胞空泡化，脫落。肺泡上皮細胞增生，Ⅰ型上皮細胞可呈退行性變、細胞脫落和肺泡壁壞死，但無化膿性改變。Ⅱ型上皮細胞腫脹。肺間質充血水腫、肺泡間隔增寬。間質中淋巴細胞、巨噬細胞和漿細胞浸潤，亦可見中性粒細胞和嗜酸性粒細胞。
PCP潛伏期一般為2周，而艾滋病患者其潛伏期約4周。醫(yī)學全在線,搜集整,理www.gydjdsj.org.cn發(fā)病無性別和季節(jié)差異。值得注意的是在不同個體及疾病的不同病程，PCP臨床表現(xiàn)差異甚大。根據(jù)臨床表現(xiàn)通常分為兩型。
（一)流行型或經(jīng)典型
主要為早產(chǎn)兒、營養(yǎng)不良兒，年齡多在2-6個月之間，可在育嬰機構內(nèi)流行。起病常常隱匿，進展緩慢。初期大多有嗜睡或食欲下降、腹瀉、低熱，體重減輕，逐漸出現(xiàn)干咳、氣急，并呈進行性加重，發(fā)生呼吸困難、鼻翼扇動和發(fā)紺。有時可發(fā)生脾腫大。病程一般持續(xù)3-8周，如不及時治療，可死于呼吸衰竭，病死率為2O％-50％。
（二)散發(fā)型或現(xiàn)代型
多見于免疫缺陷者，偶見于健康者。化療或器官移植患者并發(fā)PCP時進展迅速，而艾滋病患者并發(fā)PCP時進展較緩慢。初期表現(xiàn)有食欲不振、體重減輕。繼而出現(xiàn)干咳、發(fā)熱、發(fā)組、呼吸困難，很快發(fā)生呼吸窘迫，未及時發(fā)現(xiàn)和治療的患者其病死率高達70％-100％。
PCP患者常表現(xiàn)癥狀和體征分離現(xiàn)象，即癥狀雖重，體征常缺如。少數(shù)患者可有數(shù)次復發(fā)，尤其在艾滋病患者中更為常見。
外周血白細胞升高，部分患者減少，分類正�；蚝俗笠�，嗜酸性粒細胞增加，淋巴細胞絕對值減少。動脈血氣分析示低氧血癥和呼吸性堿中毒。乳酸脫氫酶明顯升高。肺功能潮氣量、肺總量和彌散量降低。
胸部X線檢查早期典型改變?yōu)殡p側肺門周圍彌漫性滲出，呈網(wǎng)狀和小結節(jié)狀影，然后迅速進展成雙側肺門的蝶狀影，呈肺實變，可見支氣管充氣征。醫(yī)學全在線,搜集整,理www.gydjdsj.org.cn枸櫞酸67Ga、二乙烯三胺乙酞酸锝（99mTc DTPA)和多克隆免疫球蛋白111ln顯像顯示異常，因此可作為PCP的診斷篩選，但特異性差。
病原學檢查可用痰或誘導痰標本，纖維支氣管鏡刷檢、經(jīng)支氣管肺活檢、支氣管肺泡灌洗、經(jīng)皮肺穿刺和開胸肺活檢等標本染色觀察包囊壁、囊內(nèi)結構和滋養(yǎng)體。使用基因擴增技術較常規(guī)染色方法可明顯提高診斷的敏感性和特異性。
除了對癥治療和基礎病治療之外，主要是病原治療。可選擇復方磺胺甲基異噁唑、氨苯砜、羥乙基磺酸戊烷脒及三甲曲沙等。棘球白素類抗真菌藥如卡泊芬凈等對PCP也有良好的療效。
