2012年度衛(wèi)生系列高級(jí)職稱(chēng)普通內(nèi)科專(zhuān)業(yè)實(shí)踐能力測(cè)試練習(xí)試題(二)
七、肺隱球菌病
肺隱球菌�。≒ulmonary eryptococcosis)多由吸人環(huán)境中的新生隱球菌引起。多發(fā)于免疫抑制宿主，如艾滋病患者；約20％發(fā)生在免疫功能正常的健康人。
新生隱球菌屬于酵母菌，廣泛存在于自然界。酵母細(xì)胞直徑4-6µm，根據(jù)莢膜多糖的抗原性，可分成A、B、C、D四個(gè)血清型。感染途徑為呼吸道吸人，新生隱球菌隨氣溶膠吸入肺部后可被中性粒細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞清除。如吸人菌量大，超過(guò)機(jī)體的防御功能可發(fā)病。肺隱球菌病在肺組織內(nèi)形成肉芽腫結(jié)節(jié)或腫塊，可為單個(gè)或多個(gè)，醫(yī)學(xué)全在,線gydjdsj.org.cn直徑約1-8cm，多數(shù)在胸膜下，常誤診為肺結(jié)核或肺癌。鏡下可見(jiàn)肉芽腫內(nèi)有隱球菌和巨噬細(xì)胞。有時(shí)巨噬細(xì)胞排列在病灶周?chē)跛平Y(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)。
臨床癥狀輕重不一，可毫無(wú)癥狀。輕者可有發(fā)熱，干咳，偶有少量咯血，乏力，體重減輕。重癥患者有氣急和低氧血癥。影像學(xué)表現(xiàn)特征的征象為胸膜下結(jié)節(jié)，也可表現(xiàn)為肺炎、多發(fā)結(jié)節(jié)、空洞、腫塊樣損害。
診斷需要組織學(xué)和微生物學(xué)證據(jù)。合并腦膜炎者腦脊液墨汁染色涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌有助于診斷。
治療上可選用氟康唑、伊曲康唑或兩性霉素B。
八、肺孢子菌肺炎
肺孢子菌（pneumocystis)，醫(yī).學(xué),全 在線提供gydjdsj.org.cn既往稱(chēng)其為卡氏肺囊蟲(chóng)（pneumocystis carinii, PC)，目前已歸屬于真菌。PC引起的肺部感染稱(chēng)為卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎（pneumocystis carinii pneumnia, PCP)，即肺孢子菌肺炎。PCP是免疫功能低下患者最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的機(jī)會(huì)感染性疾病。
PC有3種結(jié)構(gòu)形態(tài)，即滋養(yǎng)體、包囊和子抱子（囊內(nèi)體)。PC可寄生于多種動(dòng)物，如鼠、犬、貓、兔、羊、豬、馬、猴等體內(nèi)，也可寄生于健康人體。它廣泛分布于自然界，如土壤、水等。
PCP主要的感染途徑為空氣傳播和體內(nèi)潛伏狀態(tài)PC的激活。PC在肺內(nèi)繁殖并逐漸充滿整個(gè)肺泡腔，并引起肺泡上皮細(xì)胞空泡化，脫落。肺泡上皮細(xì)胞增生，Ⅰ型上皮細(xì)胞可呈退行性變、細(xì)胞脫落和肺泡壁壞死，但無(wú)化膿性改變。Ⅱ型上皮細(xì)胞腫脹。肺間質(zhì)充血水腫、肺泡間隔增寬。間質(zhì)中淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，亦可見(jiàn)中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞。
PCP潛伏期一般為2周，而艾滋病患者其潛伏期約4周。醫(yī)學(xué)全在線,搜集整,理gydjdsj.org.cn發(fā)病無(wú)性別和季節(jié)差異。值得注意的是在不同個(gè)體及疾病的不同病程，PCP臨床表現(xiàn)差異甚大。根據(jù)臨床表現(xiàn)通常分為兩型。
（一)流行型或經(jīng)典型
主要為早產(chǎn)兒、營(yíng)養(yǎng)不良兒，年齡多在2-6個(gè)月之間，可在育嬰機(jī)構(gòu)內(nèi)流行。起病常常隱匿，進(jìn)展緩慢。初期大多有嗜睡或食欲下降、腹瀉、低熱，體重減輕，逐漸出現(xiàn)干咳、氣急，并呈進(jìn)行性加重，發(fā)生呼吸困難、鼻翼扇動(dòng)和發(fā)紺。有時(shí)可發(fā)生脾腫大。病程一般持續(xù)3-8周，如不及時(shí)治療，可死于呼吸衰竭，病死率為2O％-50％。
（二)散發(fā)型或現(xiàn)代型
多見(jiàn)于免疫缺陷者，偶見(jiàn)于健康者�；熁蚱鞴僖浦不颊卟l(fā)PCP時(shí)進(jìn)展迅速，而艾滋病患者并發(fā)PCP時(shí)進(jìn)展較緩慢。初期表現(xiàn)有食欲不振、體重減輕。繼而出現(xiàn)干咳、發(fā)熱、發(fā)組、呼吸困難，很快發(fā)生呼吸窘迫，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療的患者其病死率高達(dá)70％-100％。
PCP患者常表現(xiàn)癥狀和體征分離現(xiàn)象，即癥狀雖重，體征常缺如。少數(shù)患者可有數(shù)次復(fù)發(fā)，尤其在艾滋病患者中更為常見(jiàn)。
外周血白細(xì)胞升高，部分患者減少，分類(lèi)正�；蚝俗笠�，嗜酸性粒細(xì)胞增加，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值減少。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪镜脱跹Y和呼吸性堿中毒。乳酸脫氫酶明顯升高。肺功能潮氣量、肺總量和彌散量降低。
胸部X線檢查早期典型改變?yōu)殡p側(cè)肺門(mén)周?chē)鷱浡詽B出，呈網(wǎng)狀和小結(jié)節(jié)狀影，然后迅速進(jìn)展成雙側(cè)肺門(mén)的蝶狀影，呈肺實(shí)變，可見(jiàn)支氣管充氣征。醫(yī)學(xué)全在線,搜集整,理gydjdsj.org.cn枸櫞酸67Ga、二乙烯三胺乙酞酸锝（99mTc DTPA)和多克隆免疫球蛋白111ln顯像顯示異常，因此可作為PCP的診斷篩選，但特異性差。
病原學(xué)檢查可用痰或誘導(dǎo)痰標(biāo)本，纖維支氣管鏡刷檢、經(jīng)支氣管肺活檢、支氣管肺泡灌洗、經(jīng)皮肺穿刺和開(kāi)胸肺活檢等標(biāo)本染色觀察包囊壁、囊內(nèi)結(jié)構(gòu)和滋養(yǎng)體。使用基因擴(kuò)增技術(shù)較常規(guī)染色方法可明顯提高診斷的敏感性和特異性。
除了對(duì)癥治療和基礎(chǔ)病治療之外，主要是病原治療�？蛇x擇復(fù)方磺胺甲基異噁唑、氨苯砜、羥乙基磺酸戊烷脒及三甲曲沙等。棘球白素類(lèi)抗真菌藥如卡泊芬凈等對(duì)PCP也有良好的療效。
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