第五節(jié) 腫瘤的TNM分期
一、TNM分期的原則
20世紀(jì)中葉TNM形成的初期，手術(shù)是腫瘤治療的主要手段，甚至是唯一的手段。TNM分期主要是為適應(yīng)手術(shù)治療而制訂的。T代表了原發(fā)腫瘤本身的情況，N代表引流淋巴結(jié)的受侵，M代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在TNM三個(gè)字母右下方附加一些數(shù)字，表明某一具體腫瘤惡化的范圍程度，如T0、T1、T2、T3、T4；N0、N1、N2、N3；M0、M1 。
T表明原發(fā)腫瘤，根據(jù)腫瘤大小和局部范圍分為四級(T1、T2、T3、T4)，此級標(biāo)準(zhǔn)在各個(gè)部位(器官)的腫瘤均有所不同，在許多部還可加上另外兩種分級：Tis(原位癌)及T0(未見原發(fā)腫瘤)。
N用以說明區(qū)域淋巴結(jié)的情況，按淋巴結(jié)的受累范圍可分為四級(N0、N1、N2、N3)，其標(biāo)準(zhǔn)在各個(gè)部位不同。對區(qū)域淋巴結(jié)的情況難以作出估計(jì)時(shí)，則用符號Nx。對于多數(shù)腫瘤來說，
M代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M0代表無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1代表有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。早期是無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，中期是有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但仍可切除，晚期是不能手術(shù)切除的同義語。這些概念延用至今，可以看出有些雖然是不足的，從現(xiàn)在角度來看，應(yīng)當(dāng)再有M2、M3，分別代表都有哪些組織或器官受侵，也應(yīng)標(biāo)明受侵的程度。
半個(gè)世紀(jì)以來，在國際抗癌聯(lián)盟(UICC)和美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)的組織下，這一系統(tǒng)不斷充實(shí)、完善，已經(jīng)成為臨床腫瘤學(xué)界的“共同語言”。但從現(xiàn)在腫瘤臨床研究和治療發(fā)展的角度來看，仍然有很多不足。不但如此，應(yīng)當(dāng)有能夠反映腫瘤發(fā)展趨向(速度)和機(jī)體方面的指標(biāo)才能比較全面地指導(dǎo)治療和預(yù)測可能的預(yù)后。通過對每一部位的癌癥侵犯的范圍精確的描述和組織學(xué)分類，可以達(dá)到以下目的：
（一) 指導(dǎo)臨床醫(yī)師制定治療計(jì)劃；
（二) 在一定程度上預(yù)測病人的預(yù)后；
（三) 有助于評價(jià)療效；
（四) 有利于各治療中心的信息交流；
（五) 有利于對人類癌癥的的連續(xù)研究。
通過T0、T1、T2、T3、T4；N0、N1、N2、N3；M0、M1即可簡明扼要地描述腫瘤侵犯的范圍。
適用于全身各部位癌癥的基本規(guī)則為：
1.在各部位的TNM分類中全部病例均應(yīng)有組織學(xué)證實(shí)，無組織學(xué)證實(shí)者應(yīng)另作報(bào)告。同時(shí)，應(yīng)作必要的檢查以滿足確定T、N、M的需要；每一腫瘤有兩種分類：醫(yī),,學(xué)全在.線提.供www.gydjdsj.org.cn
（1) 臨床分類(治療前臨床分類)：以TNM(或cTNM)表示之。這一分類法是基于未經(jīng)治療前，來自體檢、影像學(xué)、內(nèi)窺鏡、活組織切片及其他各種有關(guān)檢查和手術(shù)探查所獲得的證據(jù)。如需要詳細(xì)的分類，可采用細(xì)分法(T1a、T1b或N2a、N2b等)。
（2) 病理學(xué)分類(手術(shù)后組織病理學(xué)分類)：以pTNM表示之。這一分類法是基于未經(jīng)治療前所獲得的診斷依據(jù)，再由手術(shù)和病理檢查所獲得的其他診斷依據(jù)來補(bǔ)充或修正。對原發(fā)腫瘤(pT)的病理診斷，需切除原發(fā)腫瘤或進(jìn)行能最大范圍地估計(jì)原發(fā)腫瘤的或組織檢查。對區(qū)域性淋巴結(jié)的病理診斷(pN)，需清除足夠數(shù)量的淋巴結(jié)，方能證實(shí)區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移(pNO或pN)的最嚴(yán)重級。對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病理診斷(pM)，需作組織學(xué)檢查。
pT--原發(fā)腫瘤
pTx：術(shù)后對原發(fā)腫瘤不能作出組織病理學(xué)估計(jì)。
pTo：術(shù)后組織病理學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。
pTis：原位癌。
pT4：術(shù)后組織學(xué)證實(shí)的原發(fā)腫瘤范圍(按序遞增)。
pN一區(qū)域淋巴結(jié)
pNx：術(shù)后對區(qū)域淋巴結(jié)不能作出組織病理學(xué)估計(jì)。
pN0：術(shù)后組織病理學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
PN1,pN2,pN3：術(shù)后經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)的區(qū)域淋巴結(jié)受累范圍(按順序遞增)。
(注：原發(fā)腫瘤直接蔓延侵入淋巴結(jié)，分類上歸為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。當(dāng)淋巴結(jié)大小作為pN
分類的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)(如乳腺癌)，則測定其轉(zhuǎn)移部分的大小，而不是測定整個(gè)淋巴結(jié)。
pM--遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
pMx．對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能做出組織病理學(xué)估計(jì)；
pMo：組織病理學(xué)檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；醫(yī)學(xué)全在,線www.gydjdsj.org.cn
pMl：組織病理學(xué)證實(shí)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。進(jìn)一步指明PMl轉(zhuǎn)移部位的代號見前述。
2.分期確定T、N、M和／或PT、PN、PM后，就可依此來分期。TNM分類和分期一經(jīng)確定后，在病例記錄中即不得更改。臨床分期對選擇治療方案和評價(jià)療效是必要的，而病理分期則提供最確切的資料，來估計(jì)預(yù)后和預(yù)測最終轉(zhuǎn)歸。醫(yī)學(xué)全在線搜集整,理www.gydjdsj.org.cn
TNM系統(tǒng)分類確切合理，并一目了然地記錄了疾病的解剖范圍。對某腫瘤而言，T分為四級，N分為三級，M分為二級。這樣，TNM就有24個(gè)組別。因此為了便于分析及列表顯示，有必要把這些組別歸納成為數(shù)個(gè)合適的TNM期別。采取這樣的分期，是為了盡可能使同一期內(nèi)的癌癥病例，就生存的基礎(chǔ)而言具有一定程度的一致性，而不同期別的生存率差別顯著。
二、其他分期
另有一些腫瘤，TNM分期不能準(zhǔn)確反映與預(yù)后的關(guān)系，或在診斷時(shí)即是全身性疾病，因之為了解決治療問題需要另外建立分期系統(tǒng)。其中比較重要的有小細(xì)胞肺癌、淋巴瘤、白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。
