2012年度衛(wèi)生系列高級(jí)專業(yè)技術(shù)資格普通內(nèi)科學(xué)評(píng)審指導(dǎo)資料(二)
高致病性人禽流感病毒肺炎
人禽流行性感冒是由禽甲型流感病毒某些亞型中的一些毒株引起的急性呼吸道傳染病，可引起肺炎和多器官功能障礙（MODS)。1997年以來，高致病性禽流感病毒（ H5N1)跨越物種屏障，引起許多人致病和死亡。近年又獲得H9N2、H7N2、H7N3亞型禽流感病毒感染人類的證據(jù)。gydjdsj.org.cnWHO警告此疾病可能是人類潛在威脅最大的疾病之一。
【病原體】
禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬�？煞譃�16個(gè)HA亞型和9個(gè)NA亞型。感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，其中感染H5N1的患者病情重，病死率高，故稱為高致病性禽流感病毒。近年來發(fā)現(xiàn)野生水禽是甲型流感病毒巨大的天然貯存庫，病毒不斷進(jìn)化，抗原性不斷改變，對(duì)環(huán)境穩(wěn)定性也增加。禽流感病毒對(duì)乙醚、氯仿、丙酮等有機(jī)溶劑均敏感。對(duì)熱也比較敏感，650C 加熱30分鐘或煮沸（100℃)2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4℃水中可存活1個(gè)月，對(duì)酸性環(huán)境有一定抵抗力。裸露的病毒在直射陽光下40-48小時(shí)可滅活，如果用紫外線直接照射，可迅速破壞其活性。
人感染H5N1 后發(fā)病的1-16天，都可從患者鼻咽部分離物中檢出病毒。大多數(shù)患者的血清和糞便以及少數(shù)患者的腦脊液都被檢出病毒RNA，而尿標(biāo)本陰性。醫(yī)學(xué)全在線gydjdsj.org.cn目前尚不清楚糞便或血液是否能成為傳播感染的媒介。
【發(fā)病機(jī)制和病理】
人感染H5N1迄今的證據(jù)符合禽-人傳播，可能存在環(huán)境-人傳播，還有少數(shù)未得到證據(jù)支持的人-人傳播。雖然人類廣泛暴露于感染的家禽，但H5N1的發(fā)病率相對(duì)較低，表明阻礙獲得禽流感病毒的物種屏障是牢固的。家族成員聚集發(fā)病可能由共同暴露所致。尸檢可見高致病性人禽流感病毒肺炎有嚴(yán)重肺損傷伴彌漫性肺泡損害，包括肺泡腔充滿纖維蛋白性滲出物和紅細(xì)胞、透明膜形成、血管充血、肺間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和反應(yīng)性成纖維細(xì)胞增生。
【臨床表現(xiàn)】
潛伏期1-7天，大多數(shù)在2-4天。主要癥狀為發(fā)熱，體溫大多持續(xù)在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適。部分患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道癥狀。
重癥患者可出現(xiàn)高熱不退，病情發(fā)展迅速，幾乎所有患者都有臨床表現(xiàn)明顯的肺炎，常出現(xiàn)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、多臟器功能衰竭、休克及瑞氏（Rcye)綜合征等多種并發(fā)癥�？衫^發(fā)細(xì)菌感染，發(fā)生敗血癥。
【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】
外周血白細(xì)胞不高或減少，尤其是淋巴細(xì)胞減少；并有血小板減少。病毒抗原及基因檢測(cè)可檢測(cè)甲型流感病毒核蛋白抗原（NP)或基質(zhì)蛋白（Ml)、禽流感病毒H亞型抗原。還可用RT-PCR法檢測(cè)禽流感病毒亞型特異性H抗原基因。可從患者呼吸道標(biāo)本中（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞)特別是上呼吸道分離出禽流感病毒。發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清禽流感病毒亞型毒株抗體滴度4倍或以上升高，有助于回顧性診斷。
胸部影像學(xué)檢查可表現(xiàn)為肺內(nèi)片狀影。重癥患者肺內(nèi)病變進(jìn)展迅速，呈大片狀毛玻璃樣影及肺實(shí)變影像，病變后期為雙肺彌漫性實(shí)變影，可合并胸腔積液。
【治療】
凡疑診或確診H5N1感染的患者都要住院隔離，進(jìn)行臨床觀察和抗病毒治療。除了對(duì)癥治療以外，盡早（在發(fā)病48小時(shí)內(nèi))口服奧司他韋，成人75mg，每天2次，連續(xù)5天，年齡超過1歲的兒童按照體重調(diào)整每日劑量，分2次口服，一般用5天。醫(yī)學(xué).全在線gydjdsj.org.cn在治療嚴(yán)重感染時(shí)，可以考慮適當(dāng)加大劑量，治療7-10天。
對(duì)于重癥高致病性人禽流感病毒肺炎患者，常需通氣支持，并且還要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，防治多臟器功能障礙。也可用皮質(zhì)類固醇治療，但效果尚未肯定。a干擾素同時(shí)具有抗病毒和免疫調(diào)節(jié)活性，也可試用。有條件者，可試用康復(fù)患者血清，能明顯降低患者血液中病毒的滴度。
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