第二節(jié) 常見腫瘤的發(fā)生情況及動(dòng)態(tài)變化
一、世界情況
1997~1998年世界衛(wèi)生組織(WHO)和美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ASCO)有關(guān)學(xué)者估計(jì)全世界每年新發(fā)生的癌癥病人為1000萬，死于癌癥的病人在600-700萬之間。平均占死亡總數(shù)的12％。在居民常見死亡原因中在發(fā)達(dá)國家中居第2位(占總死亡數(shù)的22.3％)，在發(fā)展中國家居第3位(占總死亡數(shù)的9.5％)。其中最重要的癌癥是肺癌、胃癌、乳腺癌、大腸癌、口腔癌、肝癌、子宮頸癌和食管癌。這8種常見癌癥雖然病因不同，但一般認(rèn)為膳食、吸煙、感染、飲酒和內(nèi)分泌失調(diào)可能是最重要的原因。
全世界每年約有100~130萬病人死于肺癌，但肺癌本來是可以預(yù)防的。85％的男性肺癌病人和46％的女性肺癌是由于吸煙引起。多數(shù)國家的男性肺癌仍在增多；同時(shí)在女性吸煙比較普遍的國家女性肺癌迅速增加。很多發(fā)展中國家吸煙的人越來越多，肺癌也日益增多，而在發(fā)達(dá)國家由于宣傳戒煙男性肺癌的發(fā)生率已經(jīng)不再增高。乳腺癌每年新發(fā)生的為90萬，死亡數(shù)為37.6萬。醫(yī)學(xué)全在線提供www.gydjdsj.org.cn幾乎全世界乳腺癌都有增多，在發(fā)展中國家已經(jīng)和子宮頸癌同樣重要。胃癌發(fā)病率在很多國家的常見腫瘤中僅次于肺癌居第二位，且2／3發(fā)生于發(fā)展中國家。大腸癌在比較富裕的國家較常見，但在很多發(fā)展中國家發(fā)病率也在增加。肝癌、口腔癌、食管癌和子宮頸癌主要發(fā)生在發(fā)展中國家。乳腺癌和大腸癌明顯和經(jīng)濟(jì)情況相關(guān)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展發(fā)病率也會(huì)增高。在1996年約有1790萬診斷后生存5年以上的癌癥病人，主要是乳腺癌、子宮頸癌、大腸癌、前列腺癌和肺癌。
二、我國情況
20世紀(jì)下半葉我國常見腫瘤有很多變化。我們在1970年代和1990年代作了兩次全國性調(diào)研。從中可以看到以下變化：
我國近40年來人口死亡原因及死亡率等發(fā)生了很大變化。1950年我國人口死亡率為18.0％，1965年為9.5％，1975年為7.3％，1980年為6.3%，1990~1992年為6.0％。也就是說按人口計(jì)算死亡人數(shù)平均每年遞降2.6％。
而在此期間主要死亡原因變化很大，1950年代前3位為呼吸系疾病、急性傳染病和肺結(jié)核；70年代為腦血管病、心臟病和惡性腫瘤；1990年代則以惡性腫瘤、腦血管病和呼吸系病為主。惡性腫瘤死亡總數(shù)中所占的比率也從5.2％(1957)上升到：17.9％(1990-1992)。醫(yī)學(xué)全在線www.gydjdsj.org.cn這意味著現(xiàn)在所有活著的人每5~6個(gè)人中或遲或早就會(huì)有一個(gè)死于癌癥。
從常見腫瘤來看，變化也很大。與1975年全國腫瘤死亡回顧調(diào)查相比，目前患病率明顯增加的為肺癌、腸癌和乳腺癌；而胃癌、子宮頸癌、食管癌則呈下降趨勢。我國1997年腫瘤死亡率在城市為136／10萬人口，居民死亡原因的第1位；農(nóng)村為108／10萬，居第2位。全國每年新發(fā)生的癌癥病人約160萬，死于癌癥的約130萬。WHO和我國政府已將癌癥列為急需解決的重點(diǎn)問題之一。在過去20年間隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國人口死因譜已發(fā)生了很大變化。如前所述，腫瘤調(diào)整死亡率從70年代的84.6／10萬到90年代的94.3／10萬，上升11.6％。其中男性每年上升1.8％，女性每年上升0.6％，平均為1.3％。2000年惡性腫瘤死亡率在106／10萬左右。若按13億人口計(jì)算，每年死于腫瘤的人口將達(dá)到140萬。因之，值得各界重視。
三、腫瘤發(fā)生的原因
腫瘤的病因非常復(fù)雜，常常是一種致癌因素可誘發(fā)多種腫瘤，而一種腫瘤又可能有多種病因。人類通常是暴露于復(fù)雜的致癌物混合物，而不是單一的致癌因素。此種復(fù)雜性使研究腫瘤病因面臨極大的挑戰(zhàn)。總的來說，到目前為止，大多數(shù)腫瘤的病因還沒有被完全了解�，F(xiàn)在普遍認(rèn)為，絕大多數(shù)腫瘤是環(huán)境因素與細(xì)胞的遺傳物質(zhì)相互作用引起的�！碍h(huán)境因素”是指諸如香煙、膳食成分、環(huán)境污染物、藥物、輻射和感染原等（即化學(xué)因素、生物因素、物理因素)。腫瘤分布的地理差異、移民流行病學(xué)、動(dòng)物致癌實(shí)驗(yàn)以及人類細(xì)胞體外惡性轉(zhuǎn)化實(shí)驗(yàn)結(jié)果都支持環(huán)境因素是大多數(shù)腫瘤的病因。然而，同樣暴露于特定的環(huán)境，有些人患腫瘤，而另一些人卻能活過正常壽命期，提示個(gè)體自身因素如遺傳特性、年齡、性別、免疫和營養(yǎng)狀況等，在腫瘤的發(fā)生中起重要作用。醫(yī)學(xué),全 在線.提 供www.gydjdsj.org.cn
20世紀(jì)以來，通過流行病學(xué)、高發(fā)區(qū)和職業(yè)癌的研究為尋找和確定腫瘤病因提供了大量可靠的線索和依據(jù)。其中比較重要的有：
（一)吸煙
有關(guān)肺癌的病因已有很多研究。吸煙與肺癌的關(guān)系已經(jīng)大量事實(shí)證明。吸煙是肺癌公認(rèn)的病因，但吸煙者患肺癌的比例低于20%。我們將在肺癌一章中詳細(xì)闡述。吸煙不但可以導(dǎo)致肺癌而且和口腔癌、下咽癌、食管癌、胃癌、膀胱癌以及心腦血管疾病的發(fā)生相關(guān)。令人擔(dān)憂的是，根據(jù)最近的調(diào)查，我國城市中學(xué)生中吸煙的比例達(dá)30%~40％。
（二)放射線和紫外光
暴露于自然界或工業(yè)、醫(yī)學(xué)及其他來源的電離輻射可引起各種癌癥，包括白血病、乳腺癌和甲狀腺癌。骨、造血系統(tǒng)、肺等是對放射線敏感的器官。日本原子彈受害者在急性期出現(xiàn)白血��；在慢性期的原子彈受害者和既往因患關(guān)節(jié)炎照射過脊椎的患者中發(fā)生甲狀腺癌或肺癌的比率增高。
太陽光是紫外線輻射的主要來源，長期的紫外光照射可以引起皮膚癌，尤其是高度暴露的白種人人群。極低頻電磁場也可能與癌癥有關(guān)，但尚未定論。
（三)化學(xué)致癌物
許多化合物具有致癌性。例如香煙中含有的苯并芘就具有強(qiáng)烈的致癌作用，可以引起皮膚癌和肺癌。黃曲霉污染食品產(chǎn)生的黃曲霉毒素可能引發(fā)肝癌。砷可引起皮膚癌、肺癌和肝癌。目前公認(rèn)的化學(xué)致癌物還有石棉、鉻、鎳、煤焦油、芥子氣、礦物油、二氯甲醚、等等。
目前認(rèn)為，對人類總的癌癥風(fēng)險(xiǎn)而言，最重要的化學(xué)致癌物是香煙中的許多致癌成分。其他的化學(xué)致癌物主要是燃燒和有機(jī)合成產(chǎn)物、某些食物成分、微生物污染產(chǎn)物或食品制備過程產(chǎn)生的物質(zhì)。此外，人體本身的某些生理和病理過程如炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)、營養(yǎng)和激素失衡以及反復(fù)的組織損傷等，也可產(chǎn)生致癌的化學(xué)物質(zhì)如氧自由基等。醫(yī)學(xué).全在線www.gydjdsj.org.cn據(jù)估計(jì)，在環(huán)境因素引起的人類癌癥中，化學(xué)致癌因素占主要地位。
（四)微生物感染
雖然大多數(shù)腫瘤是不能傳染的，但業(yè)已明確某些RNA病毒如人T細(xì)胞白血病病毒-1 (HTLV-1)和HTLV-2病毒可以引起白血病、淋巴瘤等；某些DNA病毒如乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒（HCV)、EB病毒、高危險(xiǎn)型的人乳頭瘤病毒（HPV)分別可導(dǎo)致肝癌、Burkitt淋巴瘤、鼻咽癌、Hodgkin氏淋巴瘤和宮頸癌等。較近的資料還表明幽門螺桿菌(H. pylori，Hp)也有致癌性，與胃淋巴瘤的發(fā)生有關(guān)。目前至少有 8 種病毒已被證明與人的一些腫瘤相關(guān)，雖然其相關(guān)性的確定程度不同。其他致癌的生物因素包括一些細(xì)菌和寄生蟲。據(jù)1995年資料估計(jì)，生物因素引起的腫瘤占人類腫瘤總數(shù)的18%。
（五)慢性疾病
不少資料說明，在慢性疤痕的基礎(chǔ)上易發(fā)癌癥。如幽門螺桿菌感染引起的胃黏膜慢性炎癥是胃癌發(fā)生的基礎(chǔ)。皮膚長期不愈的慢性潰瘍可能發(fā)生癌變。肺結(jié)核的瘢痕可發(fā)生“瘢痕癌”；在我國西北地區(qū)常將由于熱炕燒傷瘢痕引起的皮膚癌稱為“炕癌”，血吸蟲病高發(fā)區(qū)大腸癌也多，這可能也是慢性感染的結(jié)果。
（六)營養(yǎng)因素
營養(yǎng)與癌也有密切關(guān)系。據(jù)估計(jì)在全部人的癌癥中有1／3是由于營養(yǎng)因素造成的。進(jìn)一步確定這些因素在人類癌癥漫長而復(fù)雜的發(fā)生過程中的作用，無疑是十分必要和有益的。維生素A和它的類似物(通稱維甲類)與上皮分化有關(guān)。食物中如缺少維甲類，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物對致癌物質(zhì)的敏感性增強(qiáng)。如補(bǔ)充天然維甲類，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的皮膚、子宮、胃、氣管、支氣管的上皮組織均有預(yù)防化學(xué)致癌的能力。維甲類能抑制正常細(xì)胞因受輻射、化學(xué)致癌物或病毒引起的細(xì)胞轉(zhuǎn)化過程，能抑制由化學(xué)致癌物誘導(dǎo)的大鼠移行細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌。在組織培養(yǎng)中，加入維甲類可以使上皮的鱗狀化生消失，抑制某些腫瘤細(xì)胞生長。進(jìn)一步研究證明維甲類能作為抗氧化劑直接抑制一些致癌物的致癌作用和抑制某些致癌物與DNA的結(jié)合，拮抗促癌物的作用，因之可直接干擾癌變過程。此外，維甲類對控制許多上皮組織的正常分化和生長是必不可少的，對基因表達(dá)有調(diào)控作用，并對機(jī)體免疫系統(tǒng)有作用。在美國紐約和芝加哥開展的大規(guī)模前瞻性人群觀察的結(jié)果也說明：食物中天然維甲類—胡蘿卜素的攝入量與十幾年后幾種癌的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，而其中最突出的是肺癌。另一令人矚目的是大腸癌與脂肪類膳食的關(guān)系。新加坡建國30余年大腸癌已經(jīng)在常見腫瘤中居第二位，特別值得我國參考。已證明過多的熱量和肥胖會(huì)導(dǎo)致乳腺癌、大腸癌、胰腺癌的發(fā)生率增高。
（七)免疫抑制
器官移植長期需要應(yīng)用免疫抑制劑的患者癌癥發(fā)病率明顯高于一般人群。艾滋病患者容易發(fā)生多發(fā)血管肉瘤(Kaposi氏肉瘤)和淋巴瘤。各種疾病需要長期應(yīng)用免疫抑制時(shí)應(yīng)當(dāng)小心衡量可能帶來的危害。
（八)遺傳因素
大多數(shù)人類腫瘤是環(huán)境因素引起的。然而，同樣暴露于特定致癌物，有些人發(fā)病而其他人則不發(fā)��；此外，有些腫瘤具有明顯的家族聚集現(xiàn)象。這些事實(shí)提示，腫瘤的發(fā)生還與個(gè)人的遺傳因素有關(guān)。目前認(rèn)為，環(huán)境因素是腫瘤發(fā)生的始動(dòng)因素，而個(gè)人的遺傳特征決定腫瘤的易感性。
目前醫(yī)學(xué)和其他生物科學(xué)對癌癥研究最熱門也是最令人鼓舞的課題是基因研究。與癌發(fā)生有關(guān)基因異常包括抑癌基因的變異或丟失，或癌基因的激活。引起這些變異的原因很復(fù)雜，包括病毒癌基因插入，化學(xué)和物理因素引起基因突變和結(jié)構(gòu)損傷。這些改變有的可以遺傳，使攜帶者易患癌癥。
迄今，和遺傳病有關(guān)的癌癥的染色體異常和基因缺陷大部已經(jīng)闡明。但是這些與腫瘤易感相關(guān)的遺傳病十分罕見，由這些遺傳病所引起的癌癥只占全部癌癥的5%~10%，90%以上常見的腫瘤病人沒有這些遺傳學(xué)改變。大多數(shù)常見腫瘤的遺傳易感因素是什么？這個(gè)問題至今還不清楚。隨著人類基因組計(jì)劃的初步完成，單核苷酸多態(tài)與疾病易感性的關(guān)系已引起廣泛的重視。人類基因組計(jì)劃研究結(jié)果證明，不同個(gè)體的基因99.9%是一樣的，但在序列上有極小(0.1%)的遺傳差異，其中主要是單核苷酸多態(tài)。單核苷酸多態(tài)是指在人群中出現(xiàn)的頻率³1%的核苷酸突變。正是這0.1%的遺傳差異賦予每個(gè)人特有的表型、對疾病(腫瘤)的易感性和對治療(化療和放射治療)反應(yīng)的差別。
闡明腫瘤遺傳易感性機(jī)制有重要意義。通過對高度易感性的遺傳性癌綜合征的研究，已經(jīng)鑒定出一些“癌變通路”基因，而這些基因的改變也常見于非遺傳的散發(fā)性腫瘤，醫(yī),,學(xué)全在.線提.供www.gydjdsj.org.cn這使得我們對腫瘤的發(fā)生和發(fā)展機(jī)制有了實(shí)質(zhì)性的認(rèn)識(shí)。一些預(yù)測特定腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的基因檢測已成為醫(yī)療保健的重要部分。對基因-環(huán)境相互作用以及癌變通路以外的基因變異與腫瘤易感性的研究，有助于從更大的范圍來認(rèn)識(shí)腫瘤發(fā)生的相關(guān)過程，有助于鑒別環(huán)境危險(xiǎn)因素和制定高風(fēng)險(xiǎn)人群的預(yù)防對策。
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