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答題思路
病歷摘要：患者男性，28歲。施工時不慎從4米高處跌下，半小時后被送入急診室。體檢；血壓4／2kPa（30／15mmHg)，神清，氣促，面色蒼白，四肢發(fā)涼，脈細弱，左側胸壓痛明顯、胸廓塌陷、有骨擦感及反常呼吸征，左胸有一2×2.5cm創(chuàng)口，可聽到氣體出入創(chuàng)口響聲，左側呼吸音消失，右側呼吸音減低。
1.提問：根據(jù)病歷摘要可以明確下列哪些診斷？
A．多發(fā)性肋骨骨折
B．開放性氣胸
C．血胸
D．張力性氣胸
E．外傷性隔疝
F．心包填塞
G．創(chuàng)傷性休克
H．顱腦損傷
答案：ABG
解題思路：這里應特別注意“明確”兩字。因為傷員從高處墜落，全身各處均可能受傷，而這一問是指從摘要中提供的現(xiàn)有資料可以明確診斷，凡是“可能”，“懷疑”，“應考慮”的診斷都不包括在其中。顯然第1、2、7項診斷是明確的。選擇第1項是根據(jù)左胸塌陷、骨擦感及反常呼吸征而確立，因為只有多根多處肋骨骨折，才會引起胸壁塌陷，出現(xiàn)反常呼吸運動，這是特征。第2項是根據(jù)左胸創(chuàng)口有氣體出入而確立的。第7項是根據(jù)傷員面色蒼白、四肢涼、脈細弱、血壓低、既有休克的動因，又有休克的表現(xiàn)，故可確診。如果通過邏輯推斷，血胸也應該成立，因為只要有胸壁穿透傷，幾乎無一例外地有血胸發(fā)生，只是積血量有多有少而巳，而多根肋骨骨折，更使血胸幾乎是絕對存在的，但要確診血胸，只有從胸腔內抽出或引流出血液，胸片、超聲等征實有胸腔積液的證據(jù)，才能下結論，而摘要中并沒有提供，因此血胸診斷作為無效答案，而其余幾項均只是可能而未能確立。
2.提問：最緊急的處理應該是：
A．快速輸血輸液
B．給氧
C．氣管切開
D．開胸探查
E．左胸閉式引流
F．“浮動胸壁”加壓包扎
G．半坐臥位
H．左胸封閉開放性傷口
答案：ABFH
解題思路：這是考察考生的應急處理能力，這一問要抓住“最緊急”的處理。什么是最緊急的？凡危及生命的傷情都是最緊急的，必須最緊急地處理。該傷員存在“連枷胸”的反常呼吸運動和開放性氣胸產生的縱隔擺動和休克都是危及生命的征象，而且前二者又是后者的動因或危險由素，因此第6、8兩項是最緊急的處理措施。第1、2兩項也是緊急處理措施。這是因為，加壓包扎浮動胸壁糾正其反常呼吸運動和用敷料或不透氣膠墊包扎開放性傷口，變開放性氣胸為閉合性氣胸，防止縱隔擺動引起循環(huán)呼吸障礙是最簡單而有效的措施。這二步處理好了，有利于呼吸循環(huán)的改善，防止休克繼續(xù)惡化。另外，考慮到創(chuàng)傷、休克幾乎互相關聯(lián)和在休克情況下缺氧的必然性，快速輸血、輸液、吸氧是非常必要而又緊急的搶救措施，相對于此，左胸閉式引流則是第二步，氣管切開、開胸探查更是以后對病情進一步了解后確定屬于必要時才考慮的，而半坐臥位對休克病人是不允許的。醫(yī)學全在線www.gydjdsj.org.cn
3.提問：詢問傷情時還應重點了解哪些情況？
A．昏迷
B．嘔吐
C．咳血
D．小便
E．受傷體位
F．搬動方式
G．傷前健康狀況
H．家族遺傳病史
答案：ABCD
4.提問：體格檢查時，還應重點檢查哪些項目？
A．瞳孔
B．氣管
C．胸壁
D．心、肺
E．肝、脾
F．脊柱
G．四肢
H．膝腱反射
I．病理反射
J．頸靜脈
答案：BCDEFJ
解題思路：作為醫(yī)生，即使在急診室，對于胸部外傷，只掌握病歷摘要中的資料是不夠的。在做完緊急處理后或在處理的同時，應了解更多與傷情密切相關的情況，但又不是漫無邊際的撒大網(wǎng)，而是重點突出、有的放矢，應圍繞著摘要中幾個特點，簡要、準確而又相對全面地詢問和檢查。該傷者從4米高處跌下和有明顯呼吸循環(huán)障礙是其兩大特點。詢問傷情應圍繞這兩方面，一是要相對全面，不致使重要傷情遺漏。二是對重要的癥狀、體征應更深入地了解。這樣，詢問傷者有無昏迷、嘔吐、咳血及小便情況，查氣管有無偏移，胸壁有無氣腫，心肺肝脾的四診以及頸靜脈充盈情況，以排除有無頭顱、腹部臟器、泌尿系損傷、脊柱骨折和進一步了解胸部傷情都應該的，只要抓住急診室這個特定環(huán)境和提問中“重點”二字的限制，便不難做出以上選擇。
5.提問：你認為急診應優(yōu)先申請哪些輔助檢查？
A．站立位胸片
B．肝、腎功能
C．肺功能
D．血氣分析
E．心電圖
F．尿常規(guī)
G．血常規(guī)及血型
H．全身CT
I．超聲心動圖
答案：G
解題思路：簡單、準確的詢問和重點體格檢查固然重要，但現(xiàn)代科學的發(fā)展，使得醫(yī)學上能借助多種輔助檢查讓臨床工作者更快速準確地判斷傷情。作為急診，原則上應優(yōu)先選擇快速、簡便、有特異性、費用少、可行的檢查，而不是大包圍，什么檢查都一起上，既花冤枉錢又延誤診斷時間甚至殃及生命。
這一問便是考察這一能力。對高處跌下的傷員，全身各個臟器都可能受傷，但你不可能每個臟器都要用輔助檢查排除之，而是要緊緊聯(lián)系你所考慮的診斷且急需通過輔助檢查證實的那些項目，另外還應考慮到，你馬上要采取的搶救措施中，需要做的一些準備項目。具體到本傷員，表現(xiàn)的是急性呼吸循環(huán)障礙，胸部傷突出，X線平片是必不可少的；但病人處于休克狀態(tài)，不能站立位照片。血型和血常規(guī)應優(yōu)先檢查，因為對一個創(chuàng)傷性休克者少不了要輸血，應該優(yōu)先準備。尿常規(guī)是簡單而又重要的排除泌尿系創(chuàng)傷的項目，但作為優(yōu)先考慮則不必，因為若嚴重損傷則肉眼血尿是直觀的指標。血氣分析、心電圖對掌握傷情都有很大幫助，在大醫(yī)院這是必須做的，但限于條件，在小醫(yī)院有時難于辦到，因此這兩項選擇可作為無效答案。至于肝、腎功能，肺功能測定，全身CT檢查，超聲波檢查，則是不必優(yōu)先考慮的，有些甚至是根本不可能做到的（病人已呈休克狀態(tài))。
6.提問：“反常呼吸征”的胸廓改變是：
A．吸氣時受傷胸廓塌陷
B．呼氣時受傷胸廓塌陷
C．吸氣時受傷胸廓隆起
D．呼氣時受傷胸廓隆起
E．吸氣時受傷胸廓無改變
F．呼氣時受傷胸廓無改變
答案：AD
7.提問：開放性氣胸時縱隔的位置變化是：
A．吸氣時偏向患側
B．呼氣時偏向患側
C．吸氣時回至原位
D．呼氣時回至原位
E．吸氣與呼氣時均偏向患側
F．吸氣與呼氣時均偏向健側
G．吸氣時偏向健側
H．呼氣時偏向健測
答案：DG
解題思路：這兩問是考察胸心外科專業(yè)的一般基礎知識，回答這兩道題不難。前一問“反常呼吸”，顧名思義，這是相對正常呼吸而言的，只要懂得正常呼吸時胸廓在吸氣和呼氣狀態(tài)時的改變，便能知道“反常呼吸”時胸廓之改變，顯然選擇第1、4項是對的。至于后一問，開放性氣胸時縱隔的位置變化，必須熟悉開放性氣胸發(fā)生后，在吸氣或呼氣狀態(tài)下兩側胸腔壓力的變化和與外界壓力的關系。吸氣時健側胸膜腔內負壓增加，傷側胸膜腔因有傷口和外界相通，其壓力仍為大氣壓，兩側胸膜腔內壓力不平衡，縱隔被推向健側；呼氣時，健側胸膜腔內壓力增高，而傷側胸腔內壓力變化不大，縱隔又返回原位。因傷側胸膜腔壓力最小也只能等于大氣壓，故縱隔僅能回至原位。這一問很容易選擇呼氣時縱隔移向患側這一項，這是對上述關系不夠了解的緣故。
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8.提示：傷后無昏迷、嘔吐，曾咳血兩口，瞳孔正常，頸靜脈無怒張，氣管右移，左胸壁少量皮下氣腫，心濁音界右移，心率120次／分，律齊，心音弱，無雜音；腹不脹，無壓痛，肝濁音界存在，腸鳴音存在；Hb70g／L，仰臥位胸部X線照片報告為左側中等量血胸，雙肺可疑肺挫傷，左側多根多處肋骨骨折。
提問：根據(jù)胸片報告及提示，你認為胸片的表現(xiàn)是。
A．縱隔向右移位
B．左下胸外高內低弧形致密陰影
C．多根多處肋骨骨折
D．雙側膈影清晰
E．右肺散在密度不均陰影
F．雙肺大片毛玻璃樣陰影
G．左胸可見氣液平面
H．心影增大各弧度清晰可見
答案；ACE
解題思路：這一問是考察考生實際讀片能力。提示中已下了胸片的結論，而要求考生反過來思考其X線表現(xiàn)，答題時應注意幾點：①照片時體位是仰臥位而不是站立位；②左側中等量血胸；③肺挫傷可能；④左側多發(fā)性肋骨骨折。答題時應同時考慮上述幾點在X線上的表現(xiàn)及其相互影響。八項選擇中第1、3、5項是正確的。第2、7項是忽視了傷者照片時的體位，因為血胸或血氣胸在仰臥位照片時是不能顯示這兩項特征的。第4、8項則忽視了左側血胸對膈面和心影顯示的影響，而第6項是未區(qū)分單純性肺間質水腫和并有肺損傷出血以及血胸掩蓋時的X線征象，單純性肺間質水腫，肺呈毛玻璃樣改變，但肺挫傷時，則是散在的密度不均的陰影，而且受左側血胸的影響不可能顯示左肺有無挫傷或間質肺水腫的X線征象。
提示：入院第一天，經(jīng)胸部加壓包扎，固定浮動胸壁，左胸閉式引流，封閉胸部開放性創(chuàng)口及快速補足血容量后，血壓逐漸升高，并穩(wěn)定在96／60mmHg（12.8／8kPa)以上，心率124次／分，但呼吸困難依存，呼吸24次／分，有時咳血痰，動脈血氣分析報告：PH7.45，PCO[2.gif]3.5kPa，PO[2.gif]9kPa，BE—3mmol／L，SO[2.gif]94％。
9.提問：此時呼吸困難的最可能原因是：
A．“連枷胸”處理不理想
B．肺挫傷
C．呼酸+代酸
D．血氣胸未消除
E．心包填塞
F．感染
G．休克未糾正
答案：AB
10.提問：此時合理的處理是：
A．肋骨斷端牽引固定
B．使用呼吸興奮劑
C．聯(lián)合大量抗生素
D．加快輸血輸液速度
E．糾正呼吸性酸中毒
F．心包引流
G．使用呼吸機
答案：AG
解題思路：提問前有一提示，說明經(jīng)初步急救處理后的病情變化：①胸部加壓包扎糾正了反常呼吸運動；②左胸閉式引流排盡了血氣胸；③開放性胸部傷口封閉則去除了縱隔擺動對循環(huán)的影響；④血容量已補足；⑤循環(huán)基本穩(wěn)定，脈壓差不��；⑥呼吸困難是突出表現(xiàn)；⑦血痰；⑧血氣分析顯示低氧血癥和過度通氣。顯然這些提示表明目前的呼吸困難與接診時的開放性氣胸、血胸、創(chuàng)傷性休克無直接關系，循環(huán)功能穩(wěn)定、脈壓不小表明心包填塞可能性不大，因傷后第一天，感染還不至于發(fā)生，至少還不可能是呼吸困難的主要原因。而呼酸、代酸根本不存在，因此應考慮“連枷胸”處理不當和肺挫傷的可能，這正是前一問的正確答案。對“連枷胸”的處理一般有三種措施：①以牽引為主的各種外固定（對浮動胸壁加壓包扎是其中一種，但可使胸壁運動受限，胸腔容積縮小，因此只是在緊急之時采用的權宜措施，對不合并肺挫傷者它是可行的。)；②呼吸機正壓輔助呼吸的內固定；③開胸手術，骨折處肋骨斷端內固定。對于本例，其合理的處理應是后一問的第1、7項，特別是呼吸機應用，正壓呼吸既起內固定作用，又可以解除胸部加壓包扎，使浮動胸壁隆起，增加肺容積，且肺挫傷又是使用呼吸機的適應證。對肺挫傷要限制入水量而不應加快輸液速度。因此，第2至6項都是不必要或者是錯誤的。醫(yī)學全在.線www.gydjdsj.org.cn
11.提問：該傷員確診為肺挫傷，下列什么措施是合理的？
A．盡快補充膠體液（以白蛋白為主)
B．應用大量激素
C．加強抗生素
D．應用呼吸機，但不宜用PEEP，以免造成氣胸
E．定期使用兩種以上呼吸興奮劑
F．定期肺灌洗，清除血塊及分泌物
答案：C
解題思路：關于肺挫傷，在胸外傷救治中這是一大難題，處理不當很容易演變?yōu)锳RDS。而且在胸外傷中又往往被氣胸、血胸、連枷胸和心包積液（填塞)等傷情掩蓋而漏診，以致延誤治療。對肺挫傷的處理一向分歧較大，但有幾點是肯定的，①呼吸機的應用，PEEP是絕對適應證；②預防或治療感染；③限制輸入水量，特別是輸液速度不能太快。而是否使用激素和白蛋白仍未定論，掌握了這些原則，就能選擇合理的答案。
12.提示：施行氣管切開，應用呼吸機治療（容量控制方式)，VT550ml，R16次／分，PEEP8cmH[2.gif]O，F(xiàn)iO[2.gif]60％，兩天后復查動脈血氣分析：pH7.24，PO[2.gif]12kPa，PCO[2.gif]8kPa，BE+6mmol／L，SO[2.gif]96％。
提問：根據(jù)血氣分析報告，此時最大的可能是：
A．代謝性酸中毒
B．代謝性堿中毒
C．呼吸性酸中毒
D．呼吸性堿中毒
E．代酸+呼堿，以代酸為主
F．呼酸+代堿，以呼酸為主
G．呼酸+代酸
答案：C
解題思路：此問考察考生對血氣分析的判斷能力。一般而言，按以下順序進行分析：①首先看pH值，判斷是否存在失代償性的酸、堿中毒。PH<7.35為酸中毒，PH>7.45為堿中毒；②看PCO[2.gif]和BE，判斷是呼吸性抑或代謝性酸、堿失衡。前者為呼吸性指標，后者為代謝性指標，PCO[2.gif]正常為4.6～6.1kPa，一般以5.3kPa為準，BE正常為全±3mmol／L；③pH與PCO[2.gif]、HCO[z3-.gif]結合分析判斷原發(fā)性因素。有兩條定律很有幫助。定律1：PCO[2.gif]↑↓10mmHg（1.33kPa)，pH↓↑0.08單位。以pH7.40、PCO[2.gif]40mmHg（5.3kPa)為參照指標。定律Ⅱ：pH↑↓0.15單位，都是堿↑↓10mmol／L的結果。如何應用？就本例而言，血pH7.24（<7.40)，說明有失代償?shù)乃嶂卸敬嬖�。乍看PCO[2.gif]8kPa、BE＋6會認為存在呼酸和代堿，哪個原發(fā)因素？呼吸性或代謝性或兩者兼之？應用定律I，PCO[2.gif]8kPa（60mmHg)比正常40mmHg高20mmHg，pH應下降0.16單位，即pH7.24，這正好也是該傷員實際測得值，說明pH的改變是單純呼吸性的，而BE＋6只是代償性改變所致，否則若有原發(fā)性代謝性堿中毒，理論上pH應更高些。因此正確答案應是第3項。
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13.提問：如何調整呼吸機？
A．加快呼吸次數(shù)
B．加大潮氣量
C．加大PEEP
D．加大FiO[2.gif]
E．延長吸氣時間
F．延長呼氣時間
G．延長停頓時間
H．改換呼吸方式（如壓力控制)
答案：ABF
解題思路：呼吸性酸中毒是由于通氣不足引起CO[2.gif]潴留所致，故糾正呼吸性酸中毒的辦法是增加每分鐘通氣量，排出CO[2.gif]。根據(jù)每分鐘通氣量=呼吸次數(shù)×潮氣量，故增加呼吸次數(shù)、加大潮氣量、減少PEEP壓力、延長呼氣時間都能達到糾正呼酸的目的。
根示：呼吸機治療五天后，病情穩(wěn)定，順利脫離呼吸機并拔除氣管導管�；颊呖人苑αΓ_始進食后次日突發(fā)呼吸困難，鼻翼煽動。T38.8℃，氣管左偏，左側呼吸音消失。
14.提問：最大可能是發(fā)生了什么情況？
A．肺出血
B．傷口感染
C．心力衰竭
D．左肺不張
E．左側自發(fā)性氣胸
F．呼吸機依賴（戒斷現(xiàn)象)
答案：D
解題思路：從提示中注意幾點：一是順利脫機；二是咳嗽乏力；三是進食后突發(fā)呼吸困難；四是發(fā)熱；五是氣管左偏、左側呼吸音消失。顯然，目前最大可能是發(fā)生了左肺不張，這是因為傷者拔管后，咳嗽乏力是肺不張發(fā)生潛在的危險因素。拔管后，聲門功能未恢復，進食時食物很易進入氣道，這是誘發(fā)因素，一旦發(fā)生肺不張便是突發(fā)的呼吸困難。氣管左偏和左側呼吸音消失，說明肺不張在左側。而其他選擇都不對，因為肺出血沒有證據(jù)，傷口感染又沒有提示，心力衰竭不是突發(fā)的，若為左側自發(fā)性氣胸，氣管不應左偏而是右偏，呼吸機依賴者一般不能順利脫機，也不應表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難。醫(yī)學全在線www.med126.com
15.提問：積極的處理應是：
A．壓迫氣管刺激咳嗽排痰
B．鼻導管吸痰
C．經(jīng)氣管切口導管吸痰或纖支鏡吸痰
D．肺灌洗
E．加強抗生素
F．停止進食
G．靜脈高營養(yǎng)
答案：CE
解題思路：毫無疑問，恢復呼吸道通暢是治療肺不張的根本措施，當然同時加強抗感染，減少分泌物的產生以防止再次阻塞，都是積極的處理，但如何達到這一目的呢？主要是排痰。一是刺激氣管主動咳嗽排痰（但一旦發(fā)生了肺不張，主動咳嗽很難排出痰液，因不張的肺沒有足夠的殘氣)。二是鼻導管吸痰，在氣管沒有傷口時這是理想的途徑，但本傷員有氣管切開而未愈的情況。三是經(jīng)氣管切口導管或纖支鏡吸痰。后者是正確的選擇，因患者氣管切開已5天，瘺道已開成，剛拔管一天，還不可能愈合，敞開該切口導管吸痰或纖支鏡直視下吸痰為最佳辦法，否則若盲目用鼻導管吸痰，可能損傷氣管切口。此時進食最好是成形的食物，以防進入氣道，但不必停進食。若從增加全身抵抗力、恢復體質、使咳嗽有力的角度考慮，靜脈高營養(yǎng)治療（有條件者)也是積極措施。
