編號(hào)：050 
病例摘要： 男性，55歲，右側(cè)腰痛伴血尿3個(gè)月 3個(gè)月前，右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)

性，活動(dòng)后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診，反復(fù)化驗(yàn)?zāi)蛑杏?

較多紅細(xì)胞、白細(xì)胞，給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來我院就診，腹

平片未見異常。靜脈尿路造影(IVP)右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴(kuò)張，輸尿管顯

影，左腎正常。發(fā)病以來，食欲及大便正常。 近2年來有時(shí)雙足趾紅腫痛，疑有

“痛風(fēng)”，未作進(jìn)一步檢查。 否認(rèn)肝炎，結(jié)核等病史。吸煙30余年，1包/日 查

體：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無異常。 腹

平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛(+)，叩痛(+)。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，

有深壓痛。 化驗(yàn)：血常規(guī)正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-

4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-

360mmol/L),肝功能正常，電解質(zhì)無異常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）

。B超：右腎盂擴(kuò)張，皮質(zhì)厚度變薄，未見結(jié)石影,右輸尿管上段擴(kuò)張,內(nèi)徑1.2-

1.5cm。左腎未見明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受

阻，注入造影劑在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺損,上段輸尿管顯著擴(kuò)張

。 
時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。 
評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分) 
1、 診斷及診斷依據(jù)(8分) 
(一)診斷 
1.右輸尿管結(jié)石(尿酸結(jié)石) 2分
2.右腎積水，腎功能輕度受損 2分 
(二)診斷依據(jù) 
1.右側(cè)腰痛,活動(dòng)后血尿,既往疑有“痛風(fēng)”病史 1分
2. 右腎區(qū)壓、叩痛,右輸尿管走行區(qū)有深壓痛 1分
3. B超及IVP所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損， 上段輸尿管擴(kuò)張 1分 

4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。 1分 
二、鑒別診斷(5 分) 1.輸尿管腫瘤 2分 
2.闌尾炎 2分 
3.尿路感染 1分 
三、進(jìn)一步檢查(4 分) 
1.CT檢查 2分
2.輸尿管鏡檢查 2分 
四、治療原則(3分) 
1.碎石治療或輸尿管切開取石 2分
2.術(shù)后積極采取預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施 1分

編號(hào)：051 
病例摘要： 女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時(shí)，于2000年11月5日急診

入院 平素月經(jīng)規(guī)律，4-5/35天，量多，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2000.9.17，于10月20

日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來常感頭暈、乏力及下腹痛，

二天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時(shí)月經(jīng)

量。今晨上班和下午2時(shí)有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來急診 

月經(jīng)14歲初潮，量中等，無痛經(jīng)。25歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)4年前，帶環(huán)3年

。 既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。 查體：T36℃，P 102次/分，BP 

80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無異常。外陰有血跡，

陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動(dòng),輕壓痛，子宮

左后方可及8cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)(，后陷凹不飽滿。 化

驗(yàn)：尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。 B超：可見宮

內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后7.8×6.6cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無包膜反射，后陷凹有

液性暗區(qū)。 
時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。 
評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分) 
一、診斷及診斷依據(jù)(8分) 
(一)診斷 
1.異位妊娠破裂出血 3分 
2.急性失血性休克 1分 
(二)診斷依據(jù) 
1.有突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn) 1分
2.有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史 1分 
3.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊 1分 
4.B超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū) 1分 
二、鑒別診斷(5分) 
1. 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂 2分 
2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔 2分 
3. 內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢 1分 
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1. 后穹窿穿刺 2分
2. 尿、糞常規(guī) 1分 
3.必要時(shí)內(nèi)鏡超聲協(xié)助 1分 
四、治療原則(3分) 
1.輸液，必要時(shí)輸血，抗休克 1分 
2.開腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除 2分 
備注：手術(shù)所見：腹腔內(nèi)積血700±m(xù)l，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1

±cm,壺腹部膨脹充血，可見1cm大小破口，周圍有血塊。探查腹腔，取出血塊約

500ml，其中有絨毛樣組織，約3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(，行左側(cè)輸

卵管切除。輸血400ml，術(shù)后平穩(wěn)。術(shù)后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。

編號(hào)：052
病例摘要： 男性，30歲，半小時(shí)前因車禍(車速180kg/h)發(fā)生閉合性胸部損傷 既

往體�。簾o心肺疾疾患。 查體：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏整 

130次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒

張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無羅音，心律整，心音遙遠(yuǎn)

，未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常，無病理反射引出。 
時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。 
評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分) 
一、診斷及診斷依據(jù)(8分) 
(一)診斷 
1.心包堵塞(血心包） 2分 
2.心臟破裂(不能除外心包堵塞型) 2分 
(二)診斷依據(jù) BECK三聯(lián)癥(靜脈壓升高，BP下降，脈細(xì)快) 4分 
二、鑒別診斷(5分)
1.心臟損傷:心前區(qū)疼痛,似心梗樣表現(xiàn),EKG ST、 T波改變,心律失常,CPK-MB上

升,LDH1上升,LDH2 上升,UCG改變 1分
2.心臟破裂：多見穿透傷，低血容量休克，血胸型。 心包堵塞型少見。快速休

克死亡 1分 
3.大血管破裂：進(jìn)行性出血，快速死亡 1分 
4.室間隔破裂、瓣膜、乳頭肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲心動(dòng)圖可確診 1

分 
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脫氫酶 1分 
2.超聲心動(dòng)圖 1分 
3.胸大片正側(cè)位 CT 2分 
4.心包穿刺(最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步)1分 
四、治療原則(3分) 
1.抗休克治療，輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛、吸O2 1分 
2.心包穿刺，心包引流 1分 
3.盡早開胸探查(CVP16cmHrO以上。升壓藥，擴(kuò)張血管藥，輸血輸液抗休克無效

時(shí)，或心包持續(xù)進(jìn)行性出血者) 0.5分 
4.抗生素防治感染 0.5分 

編號(hào)：053 
病例摘要： 男性，27歲，10分鐘前左上胸部被汽車撞傷，既往體健，無特殊可載 

查體：Bp 80/50mmHg，脈搏　148次/分，R　40次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸

急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右

側(cè)。左胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部壓痛

明顯。皮下氣腫。上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。左胸叩鼓，呼

吸音消失，未聞及羅音，右肺呼吸者較粗，未聞及羅音。左心界叩診不清，心律

整，心率　148次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛肌緊張，腸鳴

音正常，肝脾未及，下肢無浮腫，四肢活動(dòng)正常，未引出病理反射。 
時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。 
評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分) 
一、診斷及診斷依據(jù)(8分) 
(一)診斷 
1.張力性氣胸　　　　　　　 2分 　　　　　　　　　　　
2.休克　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1分 　　　　　　　　　　　 

3.多根肋骨骨折 　　　　　　　1分 
(二)診斷依據(jù) 
1.外傷性休克（胸外病史，BP80/50mmHg） 2分
2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性壓痛 明顯） 1分 

3.張力性氣胸（外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困 難，青紫，主要是廣泛性皮下

氣腫，氣管右移， 左胸叩鼓，呼吸音消失） 1分 
二、鑒別診斷(5分) 
1.閉合性氣胸（多半無紫紺，休克等）　　　　　 1分 
2.心包堵塞（無頸靜脈努張，無舒張壓上升，脈 壓差縮小等 1分 　 

3.血胸(無胸腔積液體征，如傷側(cè)胸部叩濁等) 　1分 
4.多根多處肋骨骨折(無浮動(dòng)胸壁，無反常呼吸等) 1分 
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.立即胸穿，閉式引流 2分
2.胸片正側(cè)位 1分 
3.EKG、Bp持續(xù)監(jiān)測，血?dú)夥治龅?1分 
四、治療原則(3分) 
1.糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸O2 1分 
2.胸腔穿刺、閉式引流，必要時(shí)開胸探查 1分 
3.抗生素防治感染，對癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓 1分 

(醫(yī)學(xué)全在線 gydjdsj.org.cn)
編號(hào)：054 
病例摘要： 女性，6歲。兩小時(shí)前跳動(dòng)中向前跌倒，手掌著地后，患兒哭鬧。訴

右肘部痛，不敢活動(dòng)右上肢。遂來急診就醫(yī) 急診室檢查：尚能合作。右肘向后突

出處于半屈曲位。肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓痛明顯，有軸心擠壓痛。肘前

方可及骨折近端，肘后三角關(guān)系正常。右撓動(dòng)脈搏動(dòng)稍弱。右手感覺運(yùn)動(dòng)正常。 

時(shí)間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。 

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