醫(yī)師實(shí)踐技能考試病歷書寫范文
醫(yī)師實(shí)踐技能考試病歷書寫范文：
住院病歷
姓名：張三 性別：男年齡：5歲 民族：漢 出生地：廣州新市 婚況：未婚 職業(yè)：—— 單位：—— 郵政編碼：510407 常住地址：廣州市新市鶴邊村鶴北南街七巷13號 入院時間：2002年4月13日10時 病史采集時間：2002年4月13日10時 病史陳述者：患兒母親 可靠程度：基本可靠 發(fā)病節(jié)氣：清明后。
主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天現(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。入院時癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。
既往史：既往健康，否認(rèn)水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。
個人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時添加輔食，生長發(fā)育正常，智力正常，按時預(yù)防接種。
過敏史：自訴清開靈過敏史，否認(rèn)其他食物及藥物過敏史。
月經(jīng)婚育史：家族史：父母健康。否認(rèn)家族遺傳病史。
體格檢查：T37℃P92次/分R20次/分bp.
整體狀況：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色澤偏白。
望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦。
望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。
聲音：語言清晰，語言強(qiáng)弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。
氣味：無特殊氣味。
舌象：舌紅，苔白。
脈象：脈浮數(shù)。
皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常， 醫(yī),學(xué).全在.線搜集.整理 gydjdsj.org.cn皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。
淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。
頭面部：頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應(yīng)靈敏。
耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。
鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。
口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++)，雙側(cè)扁桃體II0腫大，腭垂居中。
頸部：形：對稱，無異常腫塊。
態(tài)：無抵抗強(qiáng)直、壓痛，活動無受限。
氣管：位置居中。
甲狀腺：無腫大或結(jié)節(jié)。
頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。
胸部：胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。
肛門：大小正常，無紅腫壓痛。
肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導(dǎo)無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。
心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)12.5px，無負(fù)性心尖搏動及心前區(qū)彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。
血管：動脈：橈動脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。
周圍血管：無毛細(xì)血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，Duroziez氏征（-)。
腹部：視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運(yùn)動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。
觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。
叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。
聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。
肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛。
膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛。
脾臟：未觸及，脾區(qū)無壓痛。
腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。
膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點(diǎn)。
二陰及排泄物：二陰：前后二陰正常。
排泄物：未查。
脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，無畸形、強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張、壓痛。
四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。
指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。
神經(jīng)系統(tǒng)：感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常。
運(yùn)動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運(yùn)動及步態(tài)正常。
淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。
深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：Hoffmann（-)，Babinski（-)，Gordon（-)，Chaddock（-)，Kernig（-)。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血分析：WBC12.6x10e9/L，GRANv.2%.胸片示：雙肺支氣管感染。
入院診斷：急性支氣管炎。
