2012年度公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊申請審核表

姓 名

性 別

出生年月

民 族

學(xué) 歷

所學(xué)系、
專業(yè)

家庭地址及
郵政編碼

專業(yè)技術(shù)職務(wù)
任職資格

身份證號碼

申請執(zhí)業(yè)
機(jī)構(gòu)名稱及
登記號

申請執(zhí)業(yè)
機(jī)構(gòu)地址

郵政編碼

申請執(zhí)業(yè)類別

獲得執(zhí)業(yè)助醫(yī)師資格的時間

獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間

何時何地因何
種原因受過何
種處罰或處分

個 人 工 作 經(jīng) 歷

時 間

單 位

技術(shù)職務(wù)

證明人

身體和健康狀況

業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時間及考核結(jié)果

其他要說明的問題

申請人簽字： 年 月 日

考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見（包括培訓(xùn)時間及考核結(jié)果)

負(fù)責(zé)人： 印 章
年 月 日

執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見

級別：
類別：
擬聘用科目：

負(fù)責(zé)人： 印 章
年 月 日

執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級主管部門審批意見

級別：
類別：
擬聘用科目：

負(fù)責(zé)人： 印 章
年 月 日

衛(wèi)生行政部門審批意見

執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號：
機(jī)構(gòu)地址及郵編：

級別：

類別：

聘用的科目：

負(fù)責(zé)人：
印 章
年 月 日

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼

執(zhí)業(yè)醫(yī)師

執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師

備 注