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2012年度臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊申請審核表

來源:本站原創(chuàng) 更新:2013-1-16 執(zhí)業(yè)醫(yī)師論壇

 

姓 名

 

 

性 別

 

 

 

 

出生年月

 

 

民 族

 

 

 

學(xué) 歷

 

 

所學(xué)系、
專業(yè)

 

 


家庭地址及
郵政編碼

 

 

 

專業(yè)技術(shù)職務(wù)
任職資格

 

 

 

身份證號(hào)碼

 

 

申請執(zhí)業(yè)
機(jī)構(gòu)名稱及
登記號(hào)

 

 

申請執(zhí)業(yè)
機(jī)構(gòu)地址

 

郵政編碼

 

 

申請執(zhí)業(yè)類別

 

 

獲得執(zhí)業(yè)助醫(yī)師資格的時(shí)間

 

 

獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間

 

 

 

何時(shí)何地因何
種原因受過何
種處罰或處分

 

 

個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷

 

時(shí) 間

單 位

技術(shù)職務(wù)

證明人

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

身體和健康狀況

 

 

業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果

 

 

 

其他要說明的問題

 

 

 

 

申請人簽字: 年 月 日

 

 

考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見(包括培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果)

 

 

負(fù)責(zé)人: 印 章
年 月 日

執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見

級(jí)別:
類別:
擬聘用科目:

負(fù)責(zé)人: 印 章
年 月 日

 

 

執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門審批意見

 

級(jí)別:
類別:
擬聘用科目:

負(fù)責(zé)人: 印 章
年 月 日

 

 

 

 

衛(wèi)生行政部門審批意見

 

 

 

 

 

執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào):
機(jī)構(gòu)地址及郵編:

級(jí)別:

類別:

聘用的科目:

負(fù)責(zé)人:
印 章
年 月 日

 

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼

執(zhí)業(yè)醫(yī)師

 

執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師

 

 

備 注

 

>>>點(diǎn)擊2012臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊申請表下載

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