執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試胸膜腔穿刺術(整理)

一、適應癥
1.大量的胸腔積液或積氣，穿刺抽出液體或氣體以減輕其對肺或大血管的壓迫，改善呼吸或循環(huán)障礙。
2.胸腔積膿時抽出膿液，減輕中毒，防止膿胸的進一步發(fā)展，并可對膿液進行檢查如培養(yǎng)及藥物敏感試驗以指導治療。
3.抽出胸腔積液進行化驗明確其性質以協(xié)助診斷及鑒別診斷。
4.通過胸膜腔穿刺向胸膜腔內(nèi)注入藥物（抗生素、抗腫瘤藥物、粘連劑等）以行局部治療。
二、禁忌癥
1．有嚴重出、凝血傾向，血小板明顯減少或用肝素、雙香豆等進行抗凝治療者；
2．大咯血、嚴重肺結核及肺氣腫等；
3．不能合作的病人也相對禁忌，必要時可給予鎮(zhèn)靜劑或行基礎麻醉后進行胸膜腔穿刺。
三、術前準備
1、術者應認真體檢和備齊穿刺物品。將皮膚消毒用品、無菌手套、局麻藥物、治療用藥和胸穿包攜至操作地點。胸穿包一般要求含有帶橡皮管的胸膜腔穿刺針（16號或18號）、血管鉗、紗布、彎盤、孔巾、7號針頭、10ml及50ml（或更大）的注射器、標本試管。另須準備較大容量的容器盛放積液。
2、向患者說明穿刺目的，消除顧慮；交代可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簽署穿刺同意書。對于精神緊張者，可于術前半小時給地西泮10mg或苯巴比妥30mg或可待因0.03g等以鎮(zhèn)靜止痛。劇烈咳嗽者可給予止咳劑如氨酚待因。
四、操作方法醫(yī)學.全在線gydjdsj.org.cn
1、體位與穿刺部位的選擇：
①胸膜腔穿刺抽氣取仰臥高坡位或半坐位，穿刺點應選擇叩診為鼓音或聽診呼吸音降低最明顯的部位，多取鎖骨中線第2肋間，也可選第三肋間。（此處自肋間隙中點進針）。
②胸膜腔穿刺抽液體可取反向騎跨坐于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前額伏于前臂上。病情不允許久坐者，可取仰臥高坡位，病側稍向前，患側前臂上舉抱于枕部，顯露胸部后外側。穿刺點應選擇叩診為實音或聽診呼吸音降低最明顯的部位，一般常取肩胛下角線第7～9肋間，腋后線第7～8肋間，腋中線第6～7肋間，腋前線第5肋間。
③對于包裹性積液和局限性積氣，須結合X線或B超定位穿刺點。
2、按上述方法擺好體位，確定穿刺點（如之前已有影像學定位，穿刺前最好通過查體等方法再次確認下穿刺部位）。
3、操作者先戴口罩、帽子，穿刺點周圍常規(guī)皮膚消毒（范圍至少15cm），戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。
4、用2%利多卡因在穿刺點肋間下一肋上緣進針自皮膚至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉，以免損傷肋間血管和神經(jīng)；麻醉過程中邊進針邊回抽，拔針前可試探性刺入胸腔抽吸少許積液或積氣，作為胸腔穿刺深度的參考。
5、用16或18號胸穿針，針座接乳膠管，用血管鉗將乳膠管夾閉。術者用一手示、中指固定穿刺處皮膚，另一手持胸穿針先刺入穿刺點皮下，再沿肋骨上緣按局部浸潤麻醉的路徑緩慢刺入，當穿透壁層胸膜時可有突然落空感。助手將乳膠管末端接排空的50ml（或更大）的注射器，松開夾閉乳膠管的血管鉗即可抽液。注射器吸滿后，必須先用血管鉗夾閉乳膠管，才能卸下注射器將液體注入試管或其它容器(氣體則排入大氣中)，排空后再接上乳膠管，再松開血管鉗。如此循環(huán)操作反復抽液，以防止外界空氣進入胸腔。抽液（氣）用三通接管則較簡便，但術者必須認清開關控制方向，最好先作預試，并應準確操作。
6、抽出液體應詳細記錄數(shù)量、色澤、渾濁度等，并留取標本送檢。
7、胸腔穿刺抽氣操作同前，用注射器反復抽氣，以使病人呼吸困難緩解，或用氣胸箱測壓抽氣。
8、穿刺抽吸完畢，夾閉乳膠管，拔除穿刺針，壓迫穿刺點片刻（1～2min），局部消毒后覆蓋無菌紗布，以膠布固定，囑病人靜臥休息。
五、術后處理
術后應臥床休息，嚴密觀察有無氣胸、血胸、肺水腫及胸腔感染等并發(fā)癥。

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