執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師病歷分析例題——支氣管肺炎：心力衰竭

［病例摘要］  

　　男性，4個月，咳嗽35天，氣喘12天。  

　　患兒35天前無明顯誘因咳嗽，無發(fā)熱，靜點頭孢唑啉等治療無效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強心治療，病情時輕時重，近2天咳喘加重。發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加1kg，平素有夜驚，多汗史。既往體健，第2胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，未添加魚肝油、鈣劑及輔食。  

　　查體：T37.2℃, P186次/分，R 70次/分，Bp80/50mmHg，體重8kg，身長63cm，頭圍40cm，胸圍39cm，前囪2×2cm，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性重病容，煩躁，自動體位，皮膚略蒼白，無黃染、皮疹及出血點，皮下脂肪充盈，分布均勻，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱外形正常，枕禿(+)，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，咽充血，口周發(fā)紺，呼吸急促，鼻扇(+),三凹征(+),胸廓無畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細濕羅音。皮膚無發(fā)花，心界不大，心率186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm，無壓痛，脾及邊，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性水腫，布氏征(-)，雙巴氏征(-)  

　　化驗：血常規(guī)：Hb91g/L,RBC：4 .23×1012/L, WBC11.0×109/L, 分葉65%，淋巴35%，plt135×109/L。尿糞常規(guī)正常  

［分析］  

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)  
　(一)診斷 支氣管肺炎：心力衰竭  
　(二)診斷依據(jù)   
　　1.先有上感表現(xiàn)咳嗽等,以喘憋、煩燥、呼吸急促、發(fā)熱為主要表現(xiàn)  
　　2.查體：口周發(fā)紺，鼻扇征(+),三凹征(+)，兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音,有心衰體征：呼吸增快>60次/分，心率明顯增快(>180次/分),心音低鈍,肝大,雙下肢水腫   醫(yī)學全.在線gydjdsj.org.cn
　　3.化驗血WBC數(shù)及中性分葉粒細胞增高  

二、鑒別診斷(5分)   
　　1.病毒性肺炎  
　　2.葡萄球菌肺炎  
　　3.支原體肺炎  

三、進一步檢查(4分)   
　　1.查病原體（細菌培養(yǎng)和血清抗體）  
　　2.血氣分析、X線胸片  
　　3.肝腎功能、血電解質(zhì)  
　　4.心電圖、超聲心動圖  

四、治療原則(3分)   
　　1.病原治療：抗生素  
　　2.心衰治療：強心、利尿、擴血管劑  
　　3.對癥治療：吸氧、祛痰、解痙平喘  
　　4.糖皮質(zhì)激素的應用：主要是平喘解痙