編號：執(zhí)業(yè)藥師注銷注冊登記表
注銷地區(qū)： 省（自治區(qū)、直轄市) 日期： 年 月 日
| 姓 名 | 性 別 | 職 務 | 職 稱 | |||||||
| 身 份 證 號 碼 | ||||||||||
| 執(zhí)業(yè)藥師資證書號碼 | ||||||||||
| 執(zhí)業(yè)藥師資格證書號碼 | ||||||||||
| 執(zhí)業(yè)類別 | 執(zhí)業(yè)范圍 | |||||||||
| 執(zhí)業(yè)單位 | 執(zhí)業(yè)地區(qū) | |||||||||
| 注銷注冊理由： | ||||||||||
| 執(zhí)業(yè)單位意見： （公章) 負責人 www.med126.com 年 月 日 | ||||||||||
| 省級藥品監(jiān)督管理局審查意見： （公章) 負責人 年 月 日 | ||||||||||
| 備注 | ||||||||||
注：本表一式四份，報送國家藥品監(jiān)督管理局一份。
編號：執(zhí)業(yè)藥師首次注冊申請表
注冊地區(qū)： �。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市) 日期： 年 月 日
| 姓 名 | 性 別 | 民 族 | 照 片 | ||||||||
| 籍 貫 | 身份證號 | ||||||||||
| 政治面目 | 職 稱 | 學歷 | |||||||||
| 最后畢業(yè)學�！� | 專業(yè) | ||||||||||
| 執(zhí)業(yè)單位名稱 | 藥學 中藥學 | 執(zhí)業(yè)范圍 | 生產(chǎn) 經(jīng)營 使用 | ||||||||
| 執(zhí)業(yè)單位地址 | 郵 編 | ||||||||||
| 聯(lián)系電話 | 單位 | 住 宅 | |||||||||
| 考試或認定年份 | 資格證書號碼 | ||||||||||
| 主 要 工 作 簡 歷 | 起止年月 | 在何地、何單位做何工作 | |||||||||
編號：執(zhí)業(yè)藥師變更注冊登記表
注冊地區(qū)： �。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市) 日期： 年 月 日
| 姓名 | 性別 | 職務 | 職稱 | |||||||||||
| 身 份 證 號 碼 | ||||||||||||||
| 執(zhí)業(yè)藥師資證書號碼 | ||||||||||||||
| 執(zhí)業(yè)藥師資格證書號碼 | ||||||||||||||
| 執(zhí)業(yè)類別 | 現(xiàn)工作崗位 | |||||||||||||
| 原執(zhí)業(yè)地區(qū) | 現(xiàn)執(zhí)業(yè)地區(qū) | |||||||||||||
| 原執(zhí)業(yè)范圍 | 現(xiàn)執(zhí)業(yè)范圍 | |||||||||||||
| 原執(zhí)業(yè)單位 | 現(xiàn)執(zhí)業(yè)單位 | |||||||||||||
| 現(xiàn)執(zhí)業(yè)單位地址 | 郵編 | |||||||||||||
| 聯(lián) 系 電 話 | 單 位 | 住宅 | ||||||||||||
| 變 更 注 冊 理 由 | www.med126.com | |||||||||||||
| 新執(zhí)業(yè) 單位意見 | �。ü�) 負責人 年 月 日 | |||||||||||||
| 省級藥品監(jiān)督管理局意見 | （公章) 負責人 年 月 日 | |||||||||||||
| 備 注 | ||||||||||||||
注：本表一式四份，報送國家藥品監(jiān)督管理局一份。
上次 注冊 后的 繼續(xù) 教育 情況 |
主 要 內(nèi) 容 | 學分 |
執(zhí)業(yè)單位考核意見 |
（公章) 負責人 年 月 日 |
|
省級藥品監(jiān)督管理局審查意見 |
（公章) 負責人 年 月 日 |
|
| 備 注 |
注：本表一式四份，報送國家藥品監(jiān)督管理局一份。
