病案書寫規(guī)范傳染病科病歷

系統(tǒng)回顧

五官器：1980年曾發(fā)熱、咽痛，診斷“扁桃體炎”。

呼吸系：無慢性咳嗽、咯痰、咯血史，近兩月來有干咳，一周前曾咯鐵銹色痰少許。

循環(huán)系：無心悸、氣急、胸悶、下肢浮腫史。

消化系：無嘔血，黑糞 及皮膚黃染史。幼年常有臍區(qū)陣發(fā)性疼痛，每次持續(xù)數(shù)分鐘或十多分鐘，每月數(shù)次，或數(shù)月一次不定。醫(yī).學(xué).全.在.線gydjdsj.org.cn

血液系：無牙齦出血，皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑史。

泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、血尿等病史。

神經(jīng)精神系：無知覺、運(yùn)動(dòng)障礙，無抽搐、神志不清、精神錯(cuò)亂史。

運(yùn)動(dòng)系：無四肢關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，骨折，脫位史。

外傷及手術(shù)史：7歲時(shí)被人推倒，頭皮跌破，出血，縫過三針， 1991年因闌尾炎急性發(fā)作，行闌尾切除術(shù)。

個(gè)人史   幼年生長無錫，12歲移居上海。17歲進(jìn)入上海戲曲學(xué)校學(xué)習(xí)，20歲畢業(yè)，分配到上海市有光劇團(tuán)當(dāng)演員。曾到京、穗、杭、蘇、錫、寧等地演出。無煙酒嗜好。幼年有多次河水接觸，有無癢性紅疹記不清。去秋在杭州吃醉蟹半只。否認(rèn)毒性物質(zhì)接觸史。26歲結(jié)婚，妻體健，3年前順產(chǎn)1女。

家族史    父親有長期咳嗽，曾多次咯血，3年前死于肺癌。母親近3年來經(jīng)常上腹痛，進(jìn)食后痛止，常服胃舒平。一弟、一妹、一女身體均健康，無類似疾病。

體格檢查

一般狀況   體溫37℃，脈搏54/min，呼吸18/min，血壓16/10kPa，身高174cm，體重60kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自由體位，神志清楚，精神軟弱，應(yīng)答切題，檢查合作。

皮膚    全身皮膚輕度黃染，彈性好，未見水腫、出血、紫癜、皮疹、毛細(xì)血管擴(kuò)張，毛發(fā)分布均勻。

淋巴結(jié)    雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)3個(gè)可觸及，直徑約1cm，中等硬度，無壓痛，與皮膚無粘連，局部皮膚不紅腫；其余部位表淺淋巴結(jié)不腫大，亦無壓痛。

頭部

頭顱：大小、形態(tài)無異常，頭發(fā)烏頭濃密，無癤癰 。顱頂左側(cè)有線狀外傷疤痕一處，長約3cm。

眼部：兩眼眼裂大小對(duì)稱，兩眼球活動(dòng)自如結(jié)膜輕度黃染，瞳孔雙側(cè)等大同圓，對(duì)光反應(yīng)存在，調(diào)節(jié)反應(yīng)正常。

耳部：耳廓無畸形，耳屏無壓痛，外耳道無溢液，兩側(cè)乳突無壓痛，雙耳聽力佳。

鼻部：外觀正常，鼻腔通氣好，無溢液，鼻甲無肥大，鼻中隔無偏曲，嗅覺存在，各鼻竇區(qū)無壓痛。

口腔：呼氣無惡臭，口唇紅潤，無發(fā)紺，未見皰疹，口角無皸裂，牙齒排列整齊，無缺損或齦蝕；牙齦無滲血、滲濃，無色素沉著。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，伸舌無偏位或震顫�？谇徽衬ぽp度黃染，未見斑疹、出血潰瘍、假膜。扁桃體雙側(cè)Ⅰº腫大，但無分泌物。咽部無充血水腫，咽部反射及軟腭運(yùn)動(dòng)正常，懸雍垂居中。

頸部：柔軟，兩側(cè)對(duì)稱，未見異常搏動(dòng)及靜脈怒張，氣管居中。甲狀腺不腫大，無震顫及血管雜音。

胸部 

胸郭：無畸形，雙側(cè)對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)如常，肋弓角約90º。胸壁無腫塊，未見擴(kuò)張血管。

肺臟    視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱。

   觸診：語言震顫兩側(cè)相等，無摩擦感。

   叩診：反響正常，肺下界大肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度4cm。

   聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)雙側(cè)對(duì)稱，無增強(qiáng)或降低現(xiàn)象。無摩擦音及羅音。

心臟    視診：未見心尖搏動(dòng)及心前區(qū)膨隆。

觸診：心尖搏動(dòng)在左第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強(qiáng)，無抬舉性沖動(dòng)，震顫及摩擦感。

   叩診：左右心界正常，大小如右表鎖骨中線距正中線9cm。

   聽診：心率54/min，律齊。各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，P2>A2，無心包摩擦音。

腹部   視診：腹壁平坦、對(duì)稱，無靜脈曲張及蠕動(dòng)，臍部下凹。右下腹壁有長4cm的手術(shù)疤痕。   

   觸診：腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，未觸及腫塊，異常搏動(dòng)及波動(dòng)，肝下緣在右鎖骨中線肋緣下2cm，劍突下5cm，邊緣純，質(zhì)中等，表面光滑，觸痛中等。膽囊、脾、雙腎均未觸及。

   叩診：肝濁音上界右鎖骨中線第五肋間，上下全長12.5 cm：肝區(qū)有叩擊痛。脾濁音界不擴(kuò)大，腹部無過度回響及移動(dòng)性濁音。

   聽診：腸蠕動(dòng)音活躍，7～8/min胃區(qū)無振水聲。肝、脾區(qū)無摩擦音及血管雜音。

外陰及肛門：外生殖器發(fā)育正常，無包莖尿道口無分泌物，睪丸不腫大，無壓痛。右側(cè)附睪有黃豆大結(jié)節(jié)一個(gè)，質(zhì)韌，壓痛輕微。精索無增粗，無結(jié)節(jié)及靜脈曲張，陰囊無脫屑，無皸裂及腫脹。肛門胸膝位６點(diǎn)鐘處有黃豆大皮瓣一個(gè)。未見肛裂及瘺管。

脊柱及四肢    脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形、杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張；肌肉張力與肌力正常，未見肌萎縮；關(guān)節(jié)無紅腫，畸形及運(yùn)動(dòng)障礙；甲床無微血管搏動(dòng)；股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無槍擊音，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，血管壁硬度無特殊。

神經(jīng)系   肢體運(yùn)動(dòng)及感覺良好，肱 二頭肌腱反射，三頭肌腱反射，膝腱跟腱反射，提睪反射均可引出，兩側(cè)對(duì)稱；巴彬斯奇征及克尼格征陰性。

檢驗(yàn)   血像：紅細(xì)胞4.2×1012/L，血紅蛋白140g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.4×109/L，中性57%，淋巴33%，嗜酸10%。

尿：膽紅素陽性，尿膽原1:20陽性。

糞：淡黃色，軟，鏡觀無異常。

肝功能：總膽紅素51.3µmol/L，直接膽紅素42.8µmol/L,ALT800U, HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV均陽性,抗HAVIgM陰性。

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