病案書寫規(guī)范結(jié)核科病歷

小結(jié)

患者因右側(cè)胸痛咳嗽三周余，發(fā)熱二周收容入院。自本月1日始出現(xiàn)右側(cè)胸痛，以深吸氣及咳嗽時(shí)為著，感全身無力。一周后全出現(xiàn)午后發(fā)熱，伴有盜汗咳嗽加重，曾按感冒治療無效。經(jīng)我院攝胸片及超聲檢查，診斷右側(cè)胸腔積液，胸液檢查為滲出性，給予抗結(jié)核藥治療，一周后上述癥狀減輕，但出現(xiàn)胸悶、氣急，左側(cè)臥位氣急加重，故于今日入院。體檢：體溫36.70C，脈搏84/min，呼吸18/min，血壓16/10.7kPa(120/80mmHg).一般情況尚好,氣管略左移.右側(cè)胸廓飽滿,呼吸動(dòng)度明顯減弱,右鎖骨中線第4肋間以下、腋中線第5肋間以下、肩胛角線第7肋間以下叩診濁音，語顫減弱，呼吸音消失，心率84/min，心律齊，肝、脾未觸及。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.3×10⁹/L，中性72%。胸片提示：右側(cè)胸腔中等量積液。  

最后診斷（1991-6-1）	初步診斷
1．結(jié)核性滲出性胸膜炎，右側(cè)	1．結(jié)核性滲出性胸膜炎，右 側(cè)
2．慢性胃竇炎	2．慢性胃竇炎
3．齲病	3．齲病
4．扁桃體摘除術(shù)后
文正彤/肖又紅	肖又紅/田大江

診斷討論及診療計(jì)劃

（一）診斷討論  患者青年女性，生長(zhǎng)本市，電鍍廠工人。其臨床特點(diǎn)是：

1．右側(cè)胸痛、咳嗽三周余，胸痛以深吸氣及咳嗽時(shí)明顯。

2．近二周出現(xiàn)午后低熱、盜汗倦怠、乏力。胃納尚好。

3．抗結(jié)核藥治療一周后，上述癥狀緩解，但出現(xiàn)胸悶、氣急。

4．一般情況尚好，氣管略左移，右側(cè)胸廓飽滿，呼吸動(dòng)度明顯減弱，右鎖骨中線第4肋間以下、腋中線第5肋間以下、肩胛線第7肋間以下叩診濁音，語顫減弱，呼吸音消失。

5．血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)正常。

6．X線胸片提示右側(cè)胸腔中等量積液。

根據(jù)上述特點(diǎn)，認(rèn)為右側(cè)胸腔積液的診斷可以成立無疑。關(guān)于胸腔積液的性質(zhì)，有以下可能：

1．結(jié)核性滲出性胸膜炎  ①青年女工；②起病較急，有發(fā)熱、盜汗、無力等結(jié)核中毒癥狀；③經(jīng)短期抗結(jié)核治療，似有一定療效。故考慮以此病可能性較大。

2．結(jié)締組織疾病并發(fā)胸膜炎  考慮患者為女性，結(jié)締組織疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）所致胸膜炎不能忽視。但有兩點(diǎn)與SLE不符：①無多器官損害的表現(xiàn)；②抗結(jié)核治療有效。

3．患者一般情況較好，腋、頸等淺表淋巴結(jié)不腫大，惡性腫瘤所致胸腔積液可能性不大。此外，無慢性心、肝、腎病變，無腹水，無浮腫，積液僅只見于右側(cè)胸腔，故也不像是漏出液。

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