病案書寫規(guī)范神經(jīng)科病歷

系統(tǒng)回顧

  五官器：無耳痛、流膿、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。

  呼吸系：慢性支氣管炎史6年，天冷則發(fā)作咳嗽、咯痰、氣急，經(jīng)治療，近年好轉(zhuǎn)。

  循環(huán)系：無心悸、發(fā)紺、水腫，無夜間陣發(fā)性呼吸困難及心前區(qū)疼痛史。

  消化系：無腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。

  血液系：無乏力、鼻出血、牙齦出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。

  泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難史。

  神經(jīng)精神系：見現(xiàn)病史。余無特殊。

  運(yùn)動(dòng)系：類風(fēng)濕性脊椎炎史8年，經(jīng)常腰背疼痛。

  外傷及手術(shù)史：無。

  中毒及過敏史：無中毒史，無藥物、食物或接觸物過敏史。

個(gè)人史：出生于江蘇常熟，右利者。曾去過安徽、浙江省，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸史。吸煙每天一包，不飲酒。18歲參軍上軍政大學(xué)，轉(zhuǎn)業(yè)后在本市商業(yè)二局任人事科干部。妻及兩子健在。

家族史：父親、哥哥和侄女自少年時(shí)起上、下車動(dòng)作緩慢，握拳后松開困難。（家族成員發(fā)病情況見下圖）。

體格檢查

一般狀況 體溫36.7℃，脈搏78/min，呼吸20/min，淺平，血壓24.0/14.4kPa（180/108mmHg），身高及體重（因臥床未測(cè)）；發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)中等；消瘦，平臥位，慢性病容，神志清晰，不完全性活動(dòng)性失語，檢查合作。

皮膚 色澤正常，彈性好，無水腫、紫癜、多汗，無皮下結(jié)節(jié) 。

淋巴結(jié) 全身淺表淋巴結(jié)無腫大。

頭部

  頭顱：大小、形狀正常，無外傷或疤痕。頭發(fā)濃黑，分布均勻。

  眼部：兩側(cè)眼球?qū)ΨQ，無突出，角膜透明，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。余見神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

  耳部：耳部無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛。

  鼻部：外觀無異常，鼻腔通暢，無溢液，鼻甲無肥大，鼻中隔無偏曲，嗅覺存在，鼻竇無壓痛。

  口腔：口唇色澤好，口腔粘膜無潰瘍，牙齦無出血，扁桃體無腫大，咽部無充血，舌質(zhì)紅，無苔。

頸部  頸軟，無靜脈怒張，喉頭及氣管居中，甲狀腺不腫大。未聞及血管雜音。

胸部：胸廓左右對(duì)稱，未見腫塊或血管擴(kuò)張。

  肺臟：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，未聞及干、濕性羅音。

  心臟：心尖搏動(dòng)在鎖骨中線第五肋間內(nèi)1cm處，心濁音界不擴(kuò)大，心率78/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。

腹部：腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及，肝上界右鎖骨中線第五肋間，肝、脾區(qū)無叩擊痛，雙腎未觸及；無移動(dòng)性濁音，腸鳴音活躍，7～8/min。

外陰及肛門：外生殖器發(fā)育正常，睪丸不腫大，無壓痛。肛門無外痔、肛裂。

脊柱及四肢：脊柱無畸形或叩擊痛，兩側(cè)肢體關(guān)節(jié)無紅腫及運(yùn)動(dòng)障礙，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無槍擊音。余見神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

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