病歷示范病案書寫規(guī)范口腔科病歷

手術記錄

手術日期  1991-12-2  開始8：00  結束11：30

術前診斷   下頜骨造釉細胞瘤，右側

術后診斷   下頜骨粘液瘤，右側（1991-12-6）

手術名稱   下頜骨一側截除，立即自體骼骨植骨術

手 術 者  肖  正  王永成  范  群  齊  瑋

麻    醉   中藥麻醉醫(yī)學全在 線www.med126.net

麻 醉 者  李  文

手術經過  仰臥位，頭稍偏向健側，口腔及頜部用洗必泰及乙醇消毒，右髂骨部用碘酊及乙醇消毒，覆蓋手術巾。手術分組進行。

一組在右側作下頜骨截除。沿右耳下、下頜角及頜下緣3cm處至同側頜下作弧形切口，切斷頸闊肌，暴露和分離面神經下頜緣支，并加保護。結扎面動、靜脈后切斷。切開下頜緣骨膜，發(fā)現頜骨腫瘤已經穿破頰側骨板，腫瘤約雞蛋大小。質軟，眼觀象“粘液瘤”。冰凍活檢為纖維瘤（粘液性變），因腫瘤侵犯右側大部頜骨，故將右側頜骨大部截除。先分離切斷咬肌及翼內肌附麗，沿骨面剝離至乙狀切跡及喙突，后用電鉆在髁突頸下及喙突與乙狀切跡相平鉆孔，在此處用線鋸鋸斷。翻起下頜骨，將下牙槽血管及神經束，在其進入下頜孔前結扎、切斷。將斷端用縫線固定于翼內肌上，沿升支部的鉆孔連線用骨鑿鑿斷升支，切斷喙突處顳肌附麗，將一側下頜骨截除。

一組在同側取骨，沿髂嵴切開皮膚、皮下組織及骨膜，用骨膜起子分離，暴露髂嵴骨面后用骨鑿切取4×8cm大小的髂骨骨塊備用。將骨創(chuàng)銳緣銼平，創(chuàng)面用骨蠟止血，創(chuàng)口分別用腸線、絲線分層縫合，并妥加包扎�？谇徽衬ぜ罢衬は陆M織分層嚴密縫合，髁狀突下鉆孔，頦部骨端作植骨床創(chuàng)面并鉆孔。將術前制作的鈦鋼板用螺釘固定在髁狀突下殘八升支及殘留的下頜骨頦部下緣。將取下的髂骨塊塑形。兩端與宿主骨密接，不銹鋼絲結扎并固定于苦鈦鋼板上。檢查外形滿意后，植骨床及創(chuàng)口內放置粉劑青霉素40萬U，鏈霉素0.75g。頸闊肌用腸線縫合，皮下組織及皮膚分層用絲線縫合，置橡皮引流條一根，創(chuàng)口加壓包扎。頜間不銹鋼絲固定。

手術歷時3（1/2）h，經過順利。切除腫瘤組織已送病理檢查。

肖  正

1991-12-2  手術后記錄

患者于今日上午在中麻下行右下頜骨腫瘤及部分頜骨截除、立即自體髂骨植骨術。手術經過良好，詳見手術記錄�；颊哂�11：50回病房，已清醒，呼吸、血壓、脈搏平穩(wěn)。無嘔吐。創(chuàng)口滲血較多，除按中麻后常規(guī)護理外，全身應用抗生素及止血劑，靜脈補液加注氨甲苯酸（止血芳酸）0.2g，已囑家屬和護士密切觀察呼吸道通暢情況。

王永成/范群

1991-12-3  術后第1天，更換敷料，取去橡皮引流條1根，創(chuàng)口仍有少量滲血�；颊叱�感咽喉部疼痛外，其他一般情況尚好。根據病情采取以下處理：

1.繼續(xù)靜脈補液；

2.為避免口腔進食增加感染機會，放胃管鼻飼；

3.加強口腔護理；

4.用吸引器吸除口咽部粘痰。

王永成/范群

1991-12-7  術后第5天，創(chuàng)口腫脹已漸消退，今日拆除口外縫線及口內部分縫線，創(chuàng)口一期愈合。昨日收到病理科術后活檢報告，診斷為下頜骨纖維瘤，有粘液性變。

王永成/范群

1991-12-13  交班記錄

患者術后病理確診系右下頜骨體部纖維瘤，粘液性變。2月2日已行右側下頜骨腫瘤截除，立即自體髂骨植骨術，術后已11天。目前恢復期中，下頜部及髂骨創(chuàng)口有輕度疼痛。兩肺呼吸音稍粗糙，但未聞及濕性羅音。根據病情，建議：①近期內限制下頜及右下肢活動；②繼續(xù)維持頜間固定3周；③適量應用止咳劑。

王永成/范群

1991-12-18  出院記錄

患者王成偉，男，25歲，工人，因右下頜體部無痛性腫塊8月余，于1991年11月25日入院。當時檢查右下頜體及角部骨質膨大，X線檢查顯示骨質破壞及多囊狀陰影，骨皮質膨脹變薄，腫瘤區(qū)牙根吸收，初步診斷為下頜骨造釉細胞瘤。入院后12月2日在中麻下行右下頜骨截除、立即自體髂骨植骨術，手術經過順利，創(chuàng)口一期愈合，下頜外形滿意，術后病理報告為下頜骨纖維瘤，粘液性變。缺牙待日后鑲補，足癬已好轉。今日出院，共住院24天。出院后應注意：①軟食2~3月；②半年后門診復查，同時決定是否拆除下頜骨緣固定鈦鋼板時間。

王永成/沈明鏡

 [注]部分病程記錄已刪去

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