病歷示范病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范產(chǎn)科病歷

產(chǎn)科情況

腹部膨隆，宮底高32cm，腹圍101cm，臍下可見(jiàn)新鮮妊娠紋，有不規(guī)則宮縮、全腹無(wú)壓痛，先露頭，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音強(qiáng)、規(guī)則；估計(jì)胎兒體重3600g。

直腸指診  宮頸30%消失，質(zhì)軟，宮口未開(kāi)，先露頭-2。

骨盆外測(cè)量  髂棘間徑26cm，髂嵴間徑28cm，骶恥外徑21cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm，恥骨弓＞90°。

檢驗(yàn)及其他檢查

血像：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4×10¹²/L（400萬(wàn)），血紅蛋白125g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.6×10⁹/L(9600),中性76%，淋巴20%，嗜酸2%，單核2%。尿：蛋白++，糖，鏡檢無(wú)特殊。糞黃軟，鏡檢無(wú)異常。

小結(jié)

患者女性，28歲，停經(jīng)41+5周，第一胎，因頭痛、頭暈2天，加重1小時(shí)，急診入院。停經(jīng)后發(fā)現(xiàn)血壓高已13周。以往健康，無(wú)高血壓及浮腫史，平素月經(jīng)正常。入院檢查血壓22.7/14.7kPa，心、肺無(wú)異常，肝、脾未觸及。宮底32cm，腹圍101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水腫+，血紅蛋白125g/L。

病程記錄

1991-5-1  9：00

患者因妊娠41+5周，血壓高13周，頭痛、頭暈2天，加重1小時(shí)入院。入院檢查血壓22.7/14.7kPa,下肢水腫+，胎位LOA，胎心140/min，音強(qiáng)、規(guī)則，有不規(guī)則宮縮，直腸指診先露頭2，宮頸部分消失，宮口未開(kāi)。血紅蛋白125g/L，尿蛋白++。

入院后處理

1.按先兆子癇常規(guī)護(hù)理，吸氧，數(shù)胎動(dòng)；

2.降壓、利尿、鎮(zhèn)靜  25%硫酸鎂20ml+1%普魯卡因3ml，肌注，立即；

3.即邀眼科會(huì)診，檢查眼底；

4.明晨抽血測(cè)定肝、腎功能、血細(xì)胞比容；

5.找家屬談話(huà)交代病情，講明妊娠高血壓綜合征（先兆子癇）。隨時(shí)有發(fā)生子癇的可能；妊娠過(guò)期12天，患妊娠高血壓綜合征，胎盤(pán)易老化、功能不全、胎兒缺氧，隨時(shí)可出現(xiàn)胎心變化，對(duì)胎兒亦有危險(xiǎn)。目前應(yīng)積極控制病情發(fā)展，注意胎心、胎動(dòng)變化，有情況及時(shí)處理。

古念辛/方建華

1991-5-3  患者入院第二天，經(jīng)治療后，頭痛、頭暈明顯減輕，下肢水腫減退，血壓今天波動(dòng)于18.10～19.5/12.8～14.1kPa(136～146/90～106mmHg)。今晨空腹抽血檢測(cè)肝、腎功能，已留12小時(shí)尿查E/C比值。眼科會(huì)診意見(jiàn)：眼底檢查雙眼視盤(pán)顏色正常，邊界清楚，動(dòng)靜脈比例未見(jiàn)異常改變，網(wǎng)膜無(wú)出血、滲血。復(fù)查尿蛋白+，繼續(xù)降壓、利尿等處理。

待產(chǎn)記錄  產(chǎn)程記錄  分娩記錄（見(jiàn)附表）

古念辛/方建華

待 產(chǎn) 記 錄

姓名  王玉花  床號(hào)  21  住院號(hào)  130301

 產(chǎn)程記錄

姓名  王玉花  床號(hào) 21           住院號(hào)  130301

孕婦妊娠42⁺¹周，第一胎，妊娠高血壓綜合征，重度。已過(guò)期15天，5月3日查12小時(shí)尿E/C比值15.3。今下午9：30自覺(jué)胎動(dòng)明顯，即行胎兒監(jiān)護(hù)一次，基線(xiàn)率低，偶有早期減速，胎兒反應(yīng)較差，有缺氧現(xiàn)象。產(chǎn)婦尚未臨產(chǎn)，不=為搶救胎兒，即準(zhǔn)備在持續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩，并將手術(shù)有一事實(shí)上危險(xiǎn)性及胎兒有無(wú)先天畸形，臨床上難以肯定等事項(xiàng)，向家屬及產(chǎn)婦講明，家屬及產(chǎn)婦表示理解，并同間剖宮產(chǎn)術(shù)。

  剖宮產(chǎn)指征：1.胎兒窘迫；2.過(guò)期妊娠；3.妊娠高血壓綜合征，重度。

古念辛/方建明

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