康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷--各專科病歷的書寫要點(diǎn)

康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新興的綜合學(xué)科。到目前為止，其病歷的書寫尚未形成獨(dú)立的、統(tǒng)一的格式，故一般采用臨床醫(yī)學(xué)病歷的模式書寫，但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點(diǎn)和要求，因此其病歷的書寫，就要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。

　　1．基本要求

　　同一般病歷。

　　2．主 訴

　　寫明患者就診時(shí)最突出的癥狀、功能障礙及其出現(xiàn)時(shí)間。

　　3．現(xiàn)病史

　　應(yīng)圍繞主訴。敘述致殘的原因、經(jīng)過、演變、治療過程及當(dāng)前癥狀。包括：

　�。�1）身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時(shí)間。

　�。�2）功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度。

　�。�3）功能障礙對(duì)患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響。

　�。�4）以往診治的情況，是否接受過康復(fù)醫(yī)療。

　　4．過去史

　　重點(diǎn)記錄與現(xiàn)在病情發(fā)展有關(guān)的病史，并注意病人對(duì)以往疾病壓力的反應(yīng)。

　　5.系統(tǒng)回顧

　　為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練和需要，要對(duì)病人殘存的能力進(jìn)行估價(jià)，特別要對(duì)以下四個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定：心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。

　　6．個(gè)人史

　　注意患者飲食習(xí)慣、生活嗜好、學(xué)歷、特長(zhǎng)、專業(yè)、工作經(jīng)歷、職業(yè)、收入、地位、人事關(guān)系及工作單位的規(guī)模。

　　7．家族史

　　應(yīng)了解家庭成員的構(gòu)成及健康情況、生活方式、經(jīng)濟(jì)狀況、患者本人在家庭中承擔(dān)的責(zé)任與義務(wù)。

　　8．心理社會(huì)史

　　目的是收集有關(guān)病人環(huán)境的信息來確定社會(huì)對(duì)疾病的影響。由于病殘者往往有不同程度的心理負(fù)擔(dān)，因此掌握患者的心理狀態(tài)可以為有針對(duì)性的心理治療奠定基礎(chǔ)。另外，還應(yīng)了解職患者家庭的住房結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生設(shè)施、周圍環(huán)境、交通狀況、鄰里關(guān)系及附近醫(yī)療和福利設(shè)施等情況。

　　9．體格檢查

　　（1）應(yīng)包括臨床體格檢查中的全部?jī)?nèi)容。

　　（2）神經(jīng)系統(tǒng)致殘性疾病中，神經(jīng)、肌肉骨骼系統(tǒng)是檢查中最重要的一部分，應(yīng)包括對(duì)患者和步態(tài)分析、肌力測(cè)定和關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)定等。 醫(yī).學(xué)全.在.線 gydjdsj.org.cn

　　（3）日常生活活動(dòng)能力的測(cè)定是康復(fù)評(píng)價(jià)過程中的重要組成部分，應(yīng)盡可能準(zhǔn)確，以作為功能狀態(tài)評(píng)價(jià)的依據(jù)。

　�。�4）�？扑�見，應(yīng)重點(diǎn)說明患者功能障礙的部位以及與密切相關(guān)部位的功能狀態(tài)。

　　10．診斷部分

　　應(yīng)反映出病因、病理、病變部位及功能評(píng)價(jià)。