四圣心源:20100529少陽老師黃元御臨證經(jīng)驗談——皰疹熱毒傷陰辨治

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  這個例子是一個皰疹，病人是在北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬的東方醫(yī)院檢查的，診斷為帶狀皰疹。對于皮膚病我不是太了解。我觀察皰疹的位置畫了一個圖（見圖2)，在人左臂和左胸的四個點。

  當(dāng)時我看第一眼，就發(fā)現(xiàn)皮損的位置很有意思，正好循著兩條經(jīng)絡(luò)，一條是手太陰肺經(jīng)，另一條是手少陰心經(jīng)，這個走向上的。相當(dāng)于肺經(jīng)的兩個點，一個大約是肺經(jīng)上的中府穴，中府、云門、天府穴這么走下去的。下面腋窩里正中這還有一塊，這是心經(jīng)的極泉穴。

  這種例子很少見，正好借這個例子講一下傷陰這方面的治療。看他這個皰疹病毒反應(yīng)，同時再看他的舌頭，我記得他一伸舌頭就是一個辣椒舌，比喻的說法，辣椒舌吧�？傮w還是偏胖的，肯定里面還有陽虛的成分，把陽虛放在第二位，看他表面的最主要矛盾應(yīng)該是一個熱證，而且他出現(xiàn)剝苔，舌色本身紅的厲害，在這種情況下肯定有傷陰的地方。結(jié)合表面那幾個地方，根據(jù)舌診和表面觀察的話，很容易判斷出主要矛盾是心肺兩經(jīng)傷陰的癥狀，而且表現(xiàn)很明顯，所以我把它辨證叫做皰疹熱毒傷陰（這也圓圈圖上的標(biāo)題)。一般從比例上分析，我們門診這里，一個月的話，這個月，像這種以傷陰為主的這種病癥，這個月好像也就這么兩個，除了他，還有一個肺結(jié)核的，一個月有幾百個里面，只有這么兩個，比例很低。而大多數(shù)人主要表現(xiàn)為陽氣虧損方面多。具體到這個人，他中焦和下焦仍然有濕氣重、陽氣不足的表現(xiàn)，但是畢竟從這個主要矛盾，主要辨證是屬于上面這個，中上、靠上的陰氣傷為主，所以叫陰傷。從經(jīng)絡(luò)的走向上辨證的話，很多人很容易憑著腋下判斷或者有時候沿著某條經(jīng)絡(luò)出現(xiàn)疼痛，出現(xiàn)紅腫、熱痛，這些都可以順便從經(jīng)絡(luò)上著手都很方便，也很準(zhǔn)確。說了舌診，表面表現(xiàn)。

  再看看他的脈象，右關(guān)脈長，左寸微，左關(guān)脈弦。傷陰熱證沒問題，同時沒有口渴，這點說明他的中焦與下焦不會是濕熱的。而且還有大便溏，然后問他得知最近吃飯比較多，跟朋友出去應(yīng)酬，可能吃的亂七八糟比較多，所以我估計致病因素可能是飲食上導(dǎo)致的，可能有點食物中毒或邪毒方面的，表現(xiàn)出來的，如果說食物中毒方面表現(xiàn)出來的一種皰疹，這么說應(yīng)該是比較合理的。那么給他辨證的話，整體上從四象樞土上辨證概括的話，我給他的分析是火炎金燥，土濕木郁。按照時下用的八綱辨證或臟腑辨證再細(xì)分的話，主要是熱毒傷及肺、心，陰損，同時再差一點，還有脾氣虛，肝氣郁結(jié)。肝氣郁結(jié)從左關(guān)脈脈弦上就可以分辨出來，應(yīng)該是沒有問題的。

  這個病癥看起來挺嚇人的，又熱又痛，但是辨證，分析出來之后還是比較簡單的一個毛病。下面仔細(xì)說說用藥吧。方子：麥冬10克，梔子6克，忍冬藤20克，白芍15克，半夏15克，澤蘭10克，澤瀉20克，山藥15克，當(dāng)歸10克，黨參20克，甘草10克，茯苓15克，白術(shù)20克。這個用藥，方子里后半截沒什么可說的，說說前半截治熱的方面的藥。

  麥冬，氣味甘平，在《神農(nóng)本草經(jīng)》中“主心腹結(jié)氣，傷中，傷飽，胃絡(luò)脈絕，羸瘦短氣�！蔽覀兛梢钥吹禁湺�發(fā)揮作用的主要部位是心、腹，心、腹可以理解成心胸和腹部，實際上也就是人體的胸腔、腹腔這么一個大軀干都會發(fā)生作用。后面是傷中，從傷中上看，它是一個相對來說更主要發(fā)揮作用在中焦，胃經(jīng)這里面的藥，因為他這個有剝苔嘛，同時是以心、肺二經(jīng)的熱為主，往下會傷到一點胃陰，所以用麥冬為主藥之一。

  “梔子，苦寒，主五內(nèi)邪氣，胃中熱氣，面赤。”梔子更直截了當(dāng)治胃治熱。而且五內(nèi)邪氣，像五臟堆積起來的熱邪，梔子都可以一掃而光。

  忍冬藤，這個《本草經(jīng)》里沒有，一般的通俗的解釋，作用是清熱解毒，疏風(fēng)通絡(luò)。在這里面更準(zhǔn)確地一點的話，忍冬藤能夠直接作用到肺臟、肺經(jīng)上，清肺熱是很明顯的，而且它本身是藤類，有通暢的作用，能夠往下疏泄熱邪，也會有往外疏散熱邪的作用，一個是往外散，一個是往下清。

  “白芍，苦平，主邪氣腹痛，除血痹。”白芍以前講過，但是在這個例子里，準(zhǔn)備時發(fā)現(xiàn)很有意思，《本草崇原》里說：“初之氣，厥陰風(fēng)木，二之氣，少陰君火。芍藥春生紅芽，稟厥陰木氣而治肝�；ㄩ_三四月間，稟少陰火氣而治心。炎上作苦，以少陰君火之氣，故氣味苦平。芍藥稟木氣而治肝，稟火氣而治心，故除血痹。”由此芍藥是不是也有幫助肝臟清除食毒、藥毒，助其代謝的作用。我說這句話，是換一個角度講，因為從現(xiàn)代解剖學(xué)、生理學(xué)上分析，肝臟是最大的內(nèi)臟，功能也是最復(fù)雜的，但其中很主要的一個功能就是是排毒、代謝。相應(yīng)的從中醫(yī)的角度分析肝主疏泄，肝主藏血。那么我們吃進(jìn)的東西會吸收到身體里面，好的轉(zhuǎn)換成津液氣血，不好的也混雜在津血里面，本身身體的氣化過程中排出的垃圾也是混雜在這里面，都要經(jīng)過肝來疏泄，所以肝要做的工作很多，所以這種情況下受的傷可能性也就很大。比如這個例子可能吃了有毒的食物導(dǎo)致的反應(yīng)。雖然主要便現(xiàn)在心和肺上，那么同時會不會也有肝上的問題呢？從他的病癥反應(yīng)上不明顯，但是從舌脈特別是脈象可以找出證據(jù)了，左關(guān)脈長，所以治療當(dāng)中這個芍藥正好可以除血痹。我們換一個角度并且深入的思考一下，除血痹是什么思呢？是不是能達(dá)到一種深入肝經(jīng)疏泄功能里面去，去除疏泄過程中的里面垃圾，是不是除血痹呢？（這是我寫大綱的時候想到的)。當(dāng)然也有人認(rèn)為芍藥特別適用于肝，酸甘化陰，補(bǔ)肝陰，柔肝等等。其實這里面柔肝的作用也是相當(dāng)于一種促進(jìn)肝氣疏泄的作用，相當(dāng)于剛才說的除血痹的作用，應(yīng)該是一個功用的不同角度的一個概括的說法。白芍，梔子，麥冬，忍冬藤，這四個藥加在一起清熱滋陰，為治療主要矛盾的這一組。后面的像澤蘭、澤瀉、當(dāng)歸、黨參、甘草、茯苓、白術(shù)會在下面講。

  第一，治療少陰君火。按照《四圣心源·六氣解》這一篇章的治法，治少陰君火的方法像黃連丹皮湯，四個藥：黃連，芍藥，生地，丹皮。這個只是給大家一個治療方法、思路，實際運(yùn)用還會有更深更廣的變化。當(dāng)然治少陰君火要也不止這四味藥，這四個里最常用的是黃連，用得多。在這個例子里面我沒有用黃連，我用的是梔子。比較一下黃連和梔子的話，相對來說用黃連更好一點呢？還是梔子更好一點呢？我覺得還是用梔子更好一點，因為梔子像剛才講的能夠治五內(nèi)邪氣，胃中熱氣，以胃中邪熱為重點，五內(nèi)邪氣通通都治。那么吃進(jìn)來的藥毒或者食毒算不算一種邪氣呢？當(dāng)然是一種邪氣。那么邪氣會分布到哪里呢？我們看不見，能反映的心肺是有了，還有像剛才那個肝也是有的，胃里也有，它可能分散到很多地方。所以相對來說用梔子可能比黃連要好一點，黃連的作用應(yīng)該沒有這么分散。 

  順便也說一下中醫(yī)的生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)，其實如果往里面研究的話是有很多可以研究的，但是現(xiàn)在呢，那些經(jīng)費(fèi)一般都花在做小白鼠實驗很多。不講這個，接著正題。這是第一個方法，治少陰君火，因為這個病癥涉及到四個方面。

  第二，治陽明燥金，用百合五味湯。也是四味：百合，石膏，麥冬，五味。在這個例子里用的是麥冬，忍冬藤，山藥，把這三個歸入到這里面。麥冬、忍冬藤歸入這里面正合適。談一下山藥，山藥本身甘平，稍微有點偏涼一點，所以入脾經(jīng)、肺經(jīng)比較明顯，在這里面用來清肺、潤肺，把肺氣收藏下來，能起到這個作用。相應(yīng)的山藥用法大家可以去琢磨一下《金匱》里面的大薯蕷丸。大薯蕷丸直接把山藥也就是薯蕷作為君藥，它肯定有很深的原因。大薯蕷丸主治虛勞百損，這種虛勞一方面有木氣的不升下陷，另外一方面很明顯會有金氣的上逆、郁熱，金氣不降，兩方面都會出現(xiàn)。這個時候以山藥為主，從金氣的收藏著手為君藥，這個是薯蕷丸的治法。這類虛損病者，比如說，過去肺結(jié)核多現(xiàn)在少了、中風(fēng)、重病、癌癥或者慢性損耗性疾病這些到了后期出現(xiàn)發(fā)熱、出現(xiàn)煩躁的很多，都是金氣這方面的偏燥。把它的燥氣藏起來，把它清掉，這個立法可以去大薯蕷丸里尋找一下。但是這個藥好像沒有制成的中藥。

  第三，治厥陰風(fēng)木法。桂枝苓膠湯：甘草，桂枝，白芍，茯苓，當(dāng)歸，阿膠，生姜，大棗。相對應(yīng)的話，這里面只用了芍藥和當(dāng)歸。芍藥等于剛才解釋了，我記得《本草經(jīng)》記載當(dāng)歸可以治咳氣上逆，本身有降氣的作用，不像桂枝那樣偏硬，所以說呢，當(dāng)歸偏潤一點，當(dāng)歸對他這個大便溏泄稍微不適宜，但是后面有白術(shù)、黨參，把當(dāng)歸放在這一堆里面，能夠把它這個辛潤潤便的作用隱藏起來。而且主要取它的活血、溫肝、助肝氣的疏散、促進(jìn)血液的循環(huán)。

  第四，治太陰濕土法，術(shù)甘苓澤湯。澤瀉，甘草，茯苓，白術(shù)，這里使用了澤瀉，山藥，澤蘭，甘草，茯苓，白術(shù)。澤蘭嚴(yán)格來說不能說太陰濕土法，這里用澤蘭的目的是把熱毒下引，通過小便排出來。相對來說澤蘭應(yīng)該是去邪熱的，而不是去濕氣的。澤瀉，山藥，甘草，茯苓，白術(shù)，是很常用的藥。大家看圖紙，圖1里面圈子里面相對應(yīng)《四圣心源·六氣解》篇的四個方法。

  第五，還有一個是梔子和麥冬，還是更值得說一下。這兩個藥一是它會涉及到，像梔子會涉及到五內(nèi)邪氣，五臟也好、四象也好，都會到達(dá)，而且集中力量清胃中之熱。麥冬又主心腹結(jié)氣，它能把往下把氣又清又降，同時有滋補(bǔ)胃陰的作用。它們兩合到一起正好能夠相對于對應(yīng)到中焦這塊，在祛邪的同時能夠補(bǔ)助一下津液、陰津。

  第六，應(yīng)該還有第六點，我沒有畫出來。第六點應(yīng)該山藥、黨參、麥冬、甘草，這四個加到一起能夠補(bǔ)助胃陰、補(bǔ)助肺陰，同時清邪熱。很多的藥，我的理解，去邪和補(bǔ)正是同時進(jìn)行的。這些藥，細(xì)致的分有六個方面。那么藥方里還剩一個半夏沒解釋，半夏一個是助太陰濕土的藥往下去降，在一個半夏本身祛痰的力量很強(qiáng)，本身也是對峙邪毒。

  當(dāng)我看病開方的時候不可能想這么多，就是按照病人的癥狀去拿方。然后寫這個大綱時，翻看《四圣心源·六氣解·陽明燥金》：“然上之燥，亦因于下之濕。中風(fēng)之家，血枯筋縮，其膝踝是濕，而肘腕未嘗非燥。使己土不濕 則木榮血暢 骨弱筋柔 風(fēng)自何來！醫(yī)家識燥濕之消長，則仲景堂奧可階而升矣。”本例上燥而下濕，治療時候須攻毒而不傷正，去燥而同時利濕，看似矛盾，而實際卻能各自發(fā)揮其作用，相互之間不“打架”，這也是中藥的一個特點吧。我們在實際的治病的過程中，單純的陽虛或者陰虛，陽亢或者陰亢，這種人很少很少。比方說，這個病例是以傷陰為主，但下面還是有寒濕、陽氣不足。治療上用方子，往往兩方面都要考慮，一方面既要清熱一方面又要燥濕，但是有沒有矛盾呢，看起來有矛盾，但是從實際運(yùn)用上看的話，中藥有這么一個特點：這個藥去干嗎就去干嗎，那個藥去干自己的事就去干自己的事，相互之間可能會有影響，相互之間的效果，又都能發(fā)揮自己的作用，這是一點。很多人都確實有這么一個感覺，但是它的道理在哪里，我也說不出來。其實就像剛才說的，其實中醫(yī)的生理、病理、藥理每個方面都往下去研究，都有很深的值得研究的方面，但是誰去做，做起來很困難的，我想。這個方法肯定不像現(xiàn)在用西醫(yī)來研究中醫(yī)所通的，如果按照傳統(tǒng)方法，比方說內(nèi)癥，這是很困難的，也許將來會有這樣的人出來吧。

  這個病例吃完了這一周的藥，在醫(yī)藥看了之后，還給他外洗的藥，但是醫(yī)院并沒有給他開藥。這個病吃完藥基本就好了，就沒再吃藥，這個病例基本是這樣，講完了。

下面是問答時間：

天行健問：醒脾健脾最好的中藥是什么？
答：分幾種情況，比方說，脾氣虛、濕氣重的情況下，怎么辦？這種情況下又要健脾、燥濕、利水，三者都具備的藥，這時可能是蒼術(shù)。如果更主要的因素是脾氣虛而使運(yùn)化不足，同時出現(xiàn)腹脹、痞悶，這種情況誰最厲害，附子最厲害，直接把它刺激起來。平時脾氣虛，選一個又平和又厚實又管事的藥，最好用白術(shù)。所以你要說醒脾健脾最好的中藥是哪個，這個不好說，沒有什么最好的，沒有最好，只有最實用。而且你不可能單用一味藥，每味藥都有它發(fā)揮的作用地。如果你說虛的厲害，最好的辦法，直接吃附子理中丸就行了。

問：有個朋友頭上長了些小疙瘩，略高出皮膚，外觀微紅，不癢不痛，前額到頭頂之間，舌淡邊有齒印，二便正常，有慢性胃病，不能吃涼，請問老師這是啥原因呢?

答：看來是慢性胃病引起的，把胃治療好了，小疙瘩就會下去了。

問：請問一女 孩17歲，每年的春夏總愛起疙瘩，很癢還出水。位置在內(nèi)外腳踝上三寸左右，平時愛吃零食。

答：內(nèi)腳踝上三寸大約是三陰交穴，外側(cè)腳踝上應(yīng)該膽經(jīng)上的問題，那么春夏總愛起疙瘩，很癢還出水，濕氣重，應(yīng)該有脾氣虛，脾氣濕，可能還有一些肝血不足、肝氣燥動的這些情況。春夏一個是多風(fēng)，一個是多濕，體質(zhì)上或是濕氣重、風(fēng)燥啊這兩種情況為主。為什么是風(fēng)，可能是因為濕氣重、陽氣虛，然后脾氣運(yùn)行不暢，這樣導(dǎo)致肝氣疏泄不暢，肝氣疏泄不暢就會出現(xiàn)肝氣的郁滯，肝氣郁滯會郁熱生燥，所以會癢，這一連串的反應(yīng)。她平時愛吃零食，現(xiàn)在零食呢，很多這種機(jī)器制造出來的食品都讓人很害怕，添加的東西太多，最好不吃。很難說這些食品、飲料能不能對身體有一個傷害作用，這個不好說。就算自己做，自己從市場買的青菜、糧食、米面，很難說里面沒有摻雜的東西，更何況是工廠造出來的東西。

問：本人有胃粘膜薄，容易出現(xiàn)胃炎胃潰瘍、 不能吃辣的，吃辣的就犯胃病，大便便秘，吃多了就消化不好，工作緊張就出現(xiàn)消化不好，腹脹，但胃口還是比較能吃，就是不能吃多了。如何調(diào)理？

答：這種情況需要治療了，可以慢慢改善。像這樣一種情況總是加重他的病理變化的話，可能會出現(xiàn)類似今天講的病例，可能會出現(xiàn)胃陰的受傷，那個時候再往回修理，治療起來比現(xiàn)在更困難，所以現(xiàn)在趕緊去治療。如何調(diào)理是醫(yī)生的事了，因為幾句話，很簡單的描述，沒法說。我所能說的就是不吃辣的。

問：老師，從立夏開始，手指脫皮，手上也會起小水泡，癢癢的，一抓就破了，腳有些地方也會，是不是太濕了

答：確實是太濕氣了。

問：去年吃了一冬天的人參（白參)，今年感覺肚子脹，可還有餓的感覺，以前沒有這種情況，和吃人參有關(guān)系嗎？

答：可能有關(guān)系，白參是偏于補(bǔ)陰氣的，可能沒有注意把氣運(yùn)轉(zhuǎn)起來去吸收，導(dǎo)致脾氣運(yùn)轉(zhuǎn)出現(xiàn)問題，說以肚子脹。過去進(jìn)補(bǔ)很少單用人參的。不怕麻煩的可以用理中丸，不用附子，其中包括人參。到藥店把人參打粉，做成丸藥吃。這四味藥是人參、白術(shù)、干姜、甘草。怕麻煩可以買一點附子理中丸，可能吃兩三天這個脹就下去了。

問：那手上腳老起這種水泡，老喜歡去抓，老師，早上喝姜棗湯對這些水泡有沒有作用？在內(nèi)改變，平時多吃懷山芡實有作用嗎？棗吃多了是不是也影響脾的運(yùn)轉(zhuǎn)？

答：早上喝姜棗湯對水泡有沒有作用，我覺沒什么作用。這個脾氣虛濕氣就會加重，關(guān)鍵要讓中氣運(yùn)轉(zhuǎn)起來，現(xiàn)在像養(yǎng)生節(jié)目很火爆，把營養(yǎng)學(xué)方面的或搞養(yǎng)生方面的，編書，按照查資料或按照主觀的想法寫出來的東西，比如這個淮山藥也好、芡實也好等等很。但要從實際臨床上看健脾祛濕，用這兩種藥是達(dá)不到的。道理很簡單，健脾直接吃理中丸就行了，這樣就會有效果。棗吃多了，脾氣會運(yùn)轉(zhuǎn)不好，特別是脾胃本身不好的人，棗吃多了更運(yùn)轉(zhuǎn)不好。

弘毅生問：小兒咳嗽的辨證和方藥？

答：大體上來說，小兒的咳嗽，主要有三種，第一種是食積，食積之后阻滯氣機(jī)升降，阻滯氣機(jī)升降之后呢，甲木之氣會受到阻礙，會出現(xiàn)上熱，會出現(xiàn)干咳，舌頭紅降，但是中焦和下焦很少有熱的，還是偏于寒濕的。第二種是感冒之后的咳嗽，這應(yīng)該算在太陽病里面，寒濕沒有排除出去。第三種是長期久咳會傷肺陰，這種是陰虛咳嗽，但是這種病人比例較小。第一種出現(xiàn)食積這種情況還是因為脾虛，運(yùn)轉(zhuǎn)不夠。所以小兒咳嗽從從比例上來說還是脾虛、腎虛、肺氣不降這三種。

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