摘 要
以藥療疾,是利用藥物的偏性以糾正疾病的偏性,使之平和。然而治病不求其本,則大犯醫(yī)家之忌。文中僅就
知母之偏、
附子之毒 、雜亂投藥三個(gè)方面進(jìn)行分析，指出加強(qiáng)從業(yè)人員的再教育、完善處方審核制度，是糾正醫(yī)弊的主要措施，對于提高臨床療效、避免人為帶來的藥害，應(yīng)有啟迪。
[關(guān)鍵詞]
補(bǔ)中益氣湯 藥害 附子毒
藥物之所以療疾，是因其具有一定的偏性，而能以己之偏糾彼之偏。可悲的是個(gè)別醫(yī)生，不知求本，但知見病醫(yī)病，大犯醫(yī)家之忌，今示例以辨之。
1. 知母、
黃柏辨--補(bǔ)中益氣湯緣何伍知柏
補(bǔ)中益氣湯為金元四大家李東垣氏所創(chuàng)立，為“甘溫除大熱”之名方，對飲食勞倦傷脾、元?dú)庀孪�、中氣不足等癥，效若桴鼓。近千年來，眾多醫(yī)家對其倍加推崇，且代有創(chuàng)新。及至今日，更有醫(yī)家獨(dú)鐘于其中加入“知母、黃柏”二味苦寒之品。然其效如何，筆者疑慮甚多：
1.1 補(bǔ)中益氣湯為甘溫之劑，“溫能除大熱”，能益元?dú)�，助脾胃，治食少懶言、肢體倦怠、
發(fā)熱自汗、大便稀溏等。然知母 、黃柏二味皆苦寒之品，《藥品小籠》有黃柏“無火忌之”；《本草經(jīng)疏》有黃柏“陰陽兩虛之人，病兼脾胃虛弱，飲食少進(jìn)及 食不消，或兼
泄瀉，或惡冷物及好熱食……法咸忌之”；《中華本草》明戒：黃柏“脾虛泄瀉，胃弱食少者禁服”，知母“脾胃虛寒，大便溏者禁服”；《本草逢源》亦謂，知母“脾胃虛弱人誤服，令人作瀉或減食，故虛損大忌”；《本草綱目》亦戒之曰：知母苦寒，“必少壯能食者，用之相宜。若中氣不足而邪火熾盛，久服則有寒中之變”。由此可見，于補(bǔ)中益氣湯中加入知母、黃柏，如欲除疾，實(shí)難求效，猶恐增疾矣。
1.2 知母,《本草正義》有戒：“知母寒潤，止治實(shí)火，瀉肺熱以瀉壅熱，肺
癰燥咳宜之，而虛熱
咳嗽大忌；清胃以救津液，消中疸熱宜之，而脾氣不旺宜忌……統(tǒng)詳主治，不外實(shí)熱有余四字之范圍。而正氣不充，脾土不振，視之當(dāng)鴆毒”。然補(bǔ)中益氣湯為補(bǔ)氣扶土之名方，正氣虛、脾土弱，伍之知柏，又有何益？
1.3 黃柏之戒,歷代醫(yī)家亦有明示:李梃“丹溪謂腎家無火而兩尺脈微，或左尺獨(dú)旺者，皆不宜用，惟兩尺俱旺者最宜”；陳士鐸“蓋黃柏乃至陰之物，其性寒冷，止可暫用以降火，不可長用以退熱。試思陰寒之地，不生草木，豈陰寒之藥，反生精髓”；馮兆張“惟實(shí)熱、實(shí)濕暫用之。若腎虛脾薄之人，所當(dāng)痛絕也”；黃宮繡“實(shí)熱實(shí)火則宜，而虛熱虛火，則徒有損而無益。陰寒之性，能損人氣，減人食，命門真元之火，一見而消亡，脾運(yùn)之職，一見而沮喪。元?dú)饧忍�，又用苦寒，遏絕生機(jī)，莫此為甚”！深惡痛哉何以于補(bǔ)中益氣湯中加知母、黃柏，愚孤陋寡聞甚矣！
2. 附子辨
中醫(yī)療疾,素重胃氣,并認(rèn)為“有胃氣則生，無胃氣則死”。而今有醫(yī)者，治病不顧胃氣，一意戕伐，妄加“辨證”，
頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，臨證用藥，在兩可之間。更有甚者，非但于疾無益，且能增患。如其為胡姓之女性開一處方，服后出現(xiàn)
嘔吐、
腹瀉，詢之于醫(yī)，答曰 ：乃附子之毒，緣其治未到家之故。其方：
黃芪20g、
黨參20g、
白術(shù)10g、
茯苓30g、
柴胡6g、
當(dāng)歸10g、
陳皮7g、
甘草5g、
枳殼7g、
桔梗7g、
麥冬13g、
五味子5g、
砂仁9g、知母10g、
大腹皮30g、
防己13g、附子7g、
丹參30g、
姜、棗
從上列處方分析，此患者當(dāng)為脾胃虛弱、中氣不足之水濕不運(yùn)（虛腫)，治當(dāng)益氣健脾、補(bǔ)中益氣以助其運(yùn)，其腫自消。其用
補(bǔ)中益氣湯加味而治之，本無過錯(cuò)，緣何而現(xiàn)嘔吐、腹瀉，且容辨之：
2.1 附子之毒
附子辛甘而熱,有毒,有回陽救火、散寒除濕之能。用之得當(dāng)，確能救生命于垂危。據(jù)考：附子之毒與其所含
烏頭堿有關(guān)，中毒一般先覺口唇、舌及肢體發(fā)麻，進(jìn)而惡心、嘔吐、煩燥不安，繼之
昏迷，四肢肌肉痙攣，呼吸急迫，肢冷脈弱，或心律不齊等。而該患者服藥后僅現(xiàn)嘔吐、腹瀉，竟是附子之毒？
2.2 知母、防己誤
補(bǔ)中益氣湯本因脾胃虛弱、中氣不足、元?dú)馐С涠弥�，最忌苦寒戕伐元陽之品。而知母、防己二味皆苦寒之品，最易戕伐脾胃之陽氣，用之不�?dāng)，其害立顯：
2.2.1 知母滋陰降火、潤燥除煩�！侗静菡x》有戒：“知母寒潤，止治實(shí)火……正氣不充，脾土不振，視之當(dāng)鴆毒”�！侗静莘暝础芬嘀^：知母“脾胃虛弱人誤服，令人作瀉或減食，故虛損大忌”。此知母之害也。
2.2.2 防己利
水消腫,祛風(fēng)止痛。李杲云:“夫防己大能泄血中濕熱，
通其滯塞，亦能瀉大便，補(bǔ)陰瀉陽……若夫飲食勞倦，陰虛生內(nèi)熱，元?dú)夤仁骋烟潱苑兰簽a大便，則重亡其血……”《本草求真》亦言：防己，“氣味苦寒，藥力迅猛，若非下焦血分實(shí)熱實(shí)濕，及非二便不通，妄用此藥投治，其失非輕，不可不知”。至此，防己之害甚明。
由此，藥之害甚明。而醫(yī)者妄言附子毒，實(shí)乃庸醫(yī)之所為。
3． 遇病漫無定見，雜亂投藥
《景岳全書》：“今之醫(yī)者……其謂虛而補(bǔ)之，而恐補(bǔ)之為害，而復(fù)制之以消；意謂實(shí)而消之，又恐消之為害，而復(fù)制之以補(bǔ)。其最可哂者，則每以不寒不熱、兼補(bǔ)兼瀉之劑，確然投之，極稱‘穩(wěn)當(dāng)’……”不幸的是，古人屢戒之弊，至今仍然頻頻出現(xiàn)，試看其為某風(fēng)濕患者所開之處方：
黃芪20g、黨參12g、當(dāng)歸10g、
桂枝10g、甘草3g、
秦艽10g、
葛根10g、
羌活6g、
防風(fēng)13g、
蘇木10g、
紅花9g、
白芷10g、
升麻6g、黃柏6g、
白芍10g、白酒
是方，寒、熱并投，補(bǔ)、瀉兼施，確然“穩(wěn)當(dāng)”，難怪患者亦稱其良醫(yī)。“即使偶愈，亦不知補(bǔ)之之力、攻之之功也；使其不愈，亦不知補(bǔ)之為害、消之為害也”。
4. 小結(jié)
人們通常認(rèn)為：中藥使用安全、無毒副作用。然而事實(shí)上并非如此。諸如上述種種情況，確切地說是由于不合理用藥造成的藥害。古代醫(yī)家將醫(yī)分為上工、粗工、謬工三等，而由于不合理用藥引發(fā)的不良反應(yīng)，則以庸工為甚。何以如此？因?yàn)榇止ふ`人，間或有之，謬工誤人，其誤人之跡常著，惟庸工誤人，“舉世皆曰平穩(wěn)，誤人而不見其跡，渠亦不省其過，雖終老而不悔”�？蓢@的是，當(dāng)今之世，良醫(yī)不少，庸醫(yī)更是俯手可得。而今，要振興中醫(yī)，面臨的一個(gè)首要問題，就是要革除醫(yī)弊。而革除醫(yī)弊，筆者認(rèn)為：
4.1 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者的再教育 醫(yī)務(wù)人員的自身修為是革除醫(yī)弊的首要環(huán)節(jié),而摒棄門戶之見,加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),則是提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)及診療水平的保證。診療水平提高了，臨證用藥自然精當(dāng)，從而避免人為帶來的藥害。
4.2 加強(qiáng)藥學(xué)人員的繼續(xù)教育 窗口是藥房調(diào)劑工作的關(guān)口，長期以來，由于重醫(yī)輕藥的世俗觀念影響，藥房工作一直得不到足夠的重視，因而其再教育也只能是天方夜譚，更談不到業(yè)務(wù)能力整體提高，致使至高無尚的工作職責(zé)簡化為照方配藥，而對醫(yī)師處方存在的問題，尤其是不合理用藥問題缺乏分析，從而失卻其監(jiān)督作用。因此，要改變重醫(yī)輕藥這個(gè)惡習(xí)，加強(qiáng)藥學(xué)從業(yè)人員的培訓(xùn)及再教育工作，以增強(qiáng)其辨識能力，更好服務(wù)于臨床工作。
4.3 完善處方審核制度 藥房工作不是簡單地照方配藥，更不能片面地追求經(jīng)濟(jì)效益，而應(yīng)當(dāng)注重社會(huì)效益，并以此為重。因此，應(yīng)當(dāng)完善處方審核制度，藥師有權(quán)拒配不合理用藥的處方，并作記錄，以此作為考評其業(yè)績的主要內(nèi)容，同時(shí)對因?qū)徍瞬粐?yán)而出現(xiàn)的醫(yī)療問題也應(yīng)追究藥師相應(yīng)的責(zé)任。
－－－＂虛熱者，宜
逍遙散、補(bǔ)中益氣湯加知母、黃柏。＂
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