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－－－方劑學案例分析
歐陽思清  管華全  劉華東  主編

－－－第一章  解表劑

感冒占表證絕大部分，本章方劑主要治感冒（燥邪外感在治燥劑中講述)，或以感冒為主、兼有它邪的疾病，如外寒內(nèi)飲，用小青龍湯、風寒兼外濕的九味羌活湯等（外濕兼風寒的羌活勝濕湯、內(nèi)濕兼風寒的藿香正氣散在祛濕劑中)；或表證入里化熱，用銀翹散、麻杏石甘湯、柴葛解肌湯等；或虛人外感；或外感致麻疹不透，用升麻葛根湯。
本章方劑的基本配伍用藥規(guī)律如下：
（1)治療實證感冒時——實證感冒有風邪、風寒、風寒兼外濕、風熱、風寒兼內(nèi)濕（陰暑證)、燥邪等多種，多數(shù)時候治療是有明顯差別的。后兩種分別見祛濕劑、治燥劑中。其他如下：
風邪感冒：又名太陽中風證、風寒表虛證。因風性疏泄，汗出已明顯，故不宜一味地發(fā)散，以致進一步耗傷營陰，而應以劑量均衡的“桂——芍”配合以調(diào)和營衛(wèi)。
風寒感冒：又名太陽傷寒證、風寒表實證。惡寒甚者選發(fā)散性較強的“生麻黃——桂枝”配合（麻、桂單用時發(fā)汗力很一般)，或其他辛溫解表藥加大劑量也可以。惡寒甚卻發(fā)燒不高者，須警惕外寒直中入腎，必加附子，常配細辛。還應根據(jù)惡寒發(fā)熱以外的癥狀，選擇相應兼有功效的藥物。如，嘔惡者重用生姜，或紫蘇、香薷、藿香等均為兩擅其功；脘悶不欲食者加紫蘇；頭痛明顯有所偏重者選羌活、藁本等相應的歸經(jīng)藥（柴胡雖是風熱感冒藥，但若風寒證而頭兩側(cè)痛更明顯，仍需選擇)等等，茲不一一贅述。
風寒兼內(nèi)飲：溫肺化飲的“姜——辛”藥對與辛溫解表并舉，但如此辛溫復辛溫，嬌臟恐難承受，故仲景稍加芍藥、五味子佐制之。
風寒兼外濕：外濕若在關(guān)節(jié)，既祛風濕又發(fā)散力強的羌活自當為首選，其他兼可祛濕的蔓荊子、藁本、細辛、防風、白芷等均可為其輔助。其他治療與單純的風寒感冒同。此為風濕初入，如此治療已可速愈，關(guān)鍵在于不可拖延。與普通感冒不同，普通感冒可以拖一拖或可自愈，而此證一拖，感冒雖可以好，關(guān)節(jié)炎卻保留了下來，變成極為棘手的疾病，所以感冒后關(guān)節(jié)酸脹的（上下肌肉卻不酸)要引起高度重視。若外濕在肌肉中，惡寒較重者仍以發(fā)散為主，兼以滲利水濕；僅微惡寒者則應以滲利為主，甚至可以不配合發(fā)散。
風熱感冒：多數(shù)惡寒并不重，增衣稍多還反欲去之（去之卻又不免噴嚏連連)。關(guān)鍵在目、咽癥狀之輕重及有無，決定了牛蒡子、薄荷、黃菊花等利咽、明目之屬的主次。少數(shù)可惡寒重，則為風熱重證、郁遏太甚，反宜略加辛溫解表藥，此時并不忌其助火，亦并不限于荊、防二味。
感冒不拘何種，鼻塞、鼻癢、流清涕或濁涕（燥邪外感只流清涕)、頭背或周身酸痛、咳嗽（或咳痰)、不欲食、嘔惡、腹瀉等癥狀均有可能伴兼，此時并無辛溫、辛涼這些藥證對應的禁忌。凡是鼻塞明顯的，均可加白芷、細辛、蒼耳子等；前額痛為主者均可加白芷（巔頂者加藁本，頭痛連齒者加細辛)；肌肉酸痛明顯的加桂枝；咳者加杏仁、桔梗；痰易咯出者加陳皮，少量而黏者加桔梗；不欲食或嘔惡者加生姜；腹瀉者加葛根、香薷。
感冒輕、癥狀少、難辨屬何證者，多喝開水、多著衣、遠涼水、慎洗浴、保持微餓、飲食清淡、適當休息，必迅速自愈。堅持索藥者，予少量辛溫藥，或辛溫、辛涼藥各半，均可。
（2)治療虛證感冒時——多為原有氣血陰陽某一兩種虛證，復得以上各表證之一種。凡虛之人，服辛散藥均不可急重。其他可按實證感冒思路，同時配伍對應的少量的補益藥。氣虛者生曬參、黨參、炙黃芪均可，白術(shù)不宜。血虛者當歸（或血虛暫不處理)，膠、地、芍均不宜。陰虛者宜玉竹，麥冬、石解不宜。陽虛者，諸補陽藥不忌。有是證，用是藥，此時少量使用補藥，無“閉門留寇”之慮，反因扶正而能助祛邪（以上不宜者應切記)。

－－－1  麻黃湯
【組成】 生麻黃12g  桂枝9g  杏仁（碎)10g  炙甘草6g  
【主治】 外感風寒表實證。頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡寒，無汗而喘。
【病案】 丁甘仁先生逝世之一年，若華之母于六月二十三日親至小西門外觀看房屋。迨回家，已入暮。曰：今夜我不能親視舉炊，急欲睡矣。遂蓋被臥，惡寒甚，覆以重衾亦不溫�？诮巧�瘡，面目紅，又似熱證。腹中和，脈息浮緊有力。溫覆已久，汗仍不出，身仍無熱。（請自己先辨證并開出一方，不要急著看作者的診治和本書的分析，以后病案均應循此。這樣會比較難、比較累，很難堅持，但一定要堅持下去，否則難有收獲。切記！)天時炎暑，但予：麻黃二錢、桂枝三錢、杏仁三錢、甘草一錢。服后，溫覆一時，不動聲色。再作一劑，麻桂均改為三錢，仍不效。更予一劑，如是續(xù)作續(xù)投，計天明至中午，連進四劑，了無影響。計無所出，乃請章生次公來商。次公按脈察證，曰：先生膽量，何其小也？當予麻桂各五錢，甘杏如前。服后，果不滿半小時，熱作，汗大出，臭氣及于房外，二房東來視，掩鼻而立。人立房外內(nèi)望，見病者被面騰出熱氣。于是太陽病罷，隨轉(zhuǎn)屬陽明，口干渴，脈洪大，而煩躁。乃以調(diào)胃承氣下之。嗣后病證反復，調(diào)理月余方愈。周身皮肉多作紫黑色，歷久乃退。  （摘自《經(jīng)方實驗錄》)
【分析】 此病起病時輕描淡寫，只是說看房子有點累想早點睡，躺下后很快就寒甚而難解，且口角生瘡，滿面通紅。其實這是不可能的！惡寒如此之甚，郁遏發(fā)熱亦甚，為風寒重證，不可能初起毫無端倪，必是該患者怕家人擔心，常有報喜不報憂之性格。至病要大發(fā)，難以挺住之時，才說不想做飯了，要躺一躺。說這么多，只是為了大家不要誤以為風寒重證可以如此起病。否則就不是一個普通的感冒了，而是一個急性傳染病才有可能進展如此之速。
因在盛夏酷熱季節(jié)，本以為再多蓋厚被，汗出來白然就好了，誰知汗竟出不來，可見此次風寒之重。更見“口角生瘡，面目紅”, 亦可見其表寒郁閉發(fā)熱之甚。應該注意的是，風熱重證也有惡寒明顯的，甚至也可周身酸痛。但要惡寒與發(fā)熱俱重，卻只有風寒才能做到（風熱熱性疏散，難得積聚，故在表證階段不易高燒)。當然，風寒兼濕時亦可如此，但此案未見頭身沉重、關(guān)節(jié)酸楚等，自然無濕。且脈浮緊，斷為風寒重證無疑。脈有力，體質(zhì)尚可，為一純實證，為后面大膽發(fā)汗打下了基礎(chǔ)。本案有無可能入里化熱已顯，而成“寒包火”的大青龍湯證呢？因舌不紅，苔、小便不黃，脈不數(shù)，心不躁煩，故知郁熱只在肌表也。感冒時，高燒至唇周起泡的程度并不少見。
既為較典型的外感風寒表實證，怎么辦？仲景的麻黃湯正為此設(shè)�，F(xiàn)代雖有“夏月之用香薷，如冬月之用麻黃”的因時用藥思想，其實從單藥而言，香薷發(fā)汗之力并不弱于麻黃，因其能芳化夏月之濕，故多用之。對于表實無虛之證，麻黃湯盡可放心使用，何況是風寒重證（當然也可選擇香薷飲，方不重要，重在法)。其實就是輕、中度風寒，筆者也常用生麻黃，只不過藥量限在5～8g而已。
曹氏也的確選了麻黃湯原方�？紤]盛夏，量用得相當小，且麻:桂比例倒過來成了2:3 （仲景麻黃可是用了三兩，雖分為三服，每一服也達一兩，即約15g)。結(jié)果病重藥輕，數(shù)劑無功。其學生章次公，時年約24 歲，銳意風行。有其證用其藥，斷然用五錢（15g)，效如桴鼓。當然，其人無喘，杏仁是否需保留，稍存疑問，用之自也無礙。得效后，汗氣極熱臭，不同常人。此必該人肌膚中另有穢氣積存。后觀其“周身皮肉多作紫黑色”，是其驗也！此次穢氣逐去甚多，免他日郁作怪病，因禍得福，亦未可知。
畢竟是盛夏，用溫藥稍重，仍不免略轉(zhuǎn)陽明。前已云“腹中和”，現(xiàn)仍和，非陽明腑證，屬陽明經(jīng)證，以調(diào)胃承氣湯以瀉代清可也（用白虎湯似更佳，請詳見清熱劑)。此次起病較重，且夾濁氣又多，故調(diào)理月余方愈，可以理解。此案始則量輕，繼則量重，始之輕不為過也。病之愈重愈急，醫(yī)者若無十分把握，不可驚慌失措，驟下重劑。若寒熱虛實真假莫辨時，尤宜審慎，先試一輕劑緊緊守觀，雖錯亦有挽救之時。醫(yī)生越做越膽小，既是對病人負責，也是對自己負責。醫(yī)者乃負性命之托，雖功有九成，難受一敗之重，不可不慎也。

－－－2  桂枝湯
【組成】 桂枝10g  炒白芍10g  炙甘草6g  生姜10g  大棗（掰)6 枚
【主治】 風邪表證。頭痛發(fā)熱，微惡風寒，脈浮弱，自汗出，鼻鳴干嘔�；蚱渌麪I衛(wèi)不和之證。
【病案】 湖北人葉君，大暑之夜，游大世界屋頂花園，披襟當風，兼進冷飲。當時甚為愉快，覺南面王不易也。頃之，覺惡寒，頭痛，急急回家，伏枕而睡。適有友人來訪，乃強起坐中庭，相與周旋。夜闌客去，背益寒，頭痛更甚，自作紫蘇、生姜服之，得微汗，但不解。次早乞診，病者被扶至樓下，即急呼閉戶，且吐綠色痰濁甚多，蓋系冰飲釀成也，兩手臂出汗，撫之潮。隨疏方：桂枝四錢、白芍三錢、甘草錢半、生姜五片、大棗七枚、浮萍三錢。加浮萍者，因其身無汗，頭汗不多故也。次日，未請復診。某夕，值于途，葉君拱手謝曰：前病承一診而愈，先生之術(shù)，可謂神矣！  （摘自《經(jīng)方實驗錄》)
【分析】 此案初看熟悉，為夏月乘涼飲冷致感冒，即陰暑證是也，藿香正氣散主之。病人自服紫蘇、生姜并不完全對癥，故不效。再仔細看，又不然：“扶至樓下，即急呼閉戶”，非僅惡寒，更為惡風也（惡風者，得微風則冷劇)；又兼“兩手臂出汗，撫之潮”。綜合觀之，汗出、惡風、外感病史三大要點俱齊，乃仲景所謂太陽中風證無疑。唯“吐綠色痰濁甚多”尚略存疑，作者解釋“蓋系冰飲釀成”，甚可從。水濕痰飲，異名同類，水濕可化痰飲，眾所熟知。如此，自當用桂枝湯加減。仲景用此方證時，靈活加減本已甚多，如桂枝加葛根湯、桂枝加厚樸杏子湯等。皆因臨床病情復雜多變，純粹的太陽中風證甚少，故需靈活應對，本案亦然。
作者考慮“身無汗，頭汗不多”，為太陽中風為主，兼中寒亦較明顯，在原方基礎(chǔ)上加強發(fā)表散寒之力，故加浮萍，竟“一診而愈”。但痰濁卻未處理，是否隨表證而解了呢？從常識來看，痰濁不可能似水飲一般隨汗而解，也不可能在肺中當天就消失殆盡且不再生成了。只有一種可能，太陽中風的主證消失確實迅速，讓患者感到十分驚訝欽佩，后一兩天還有點吐痰已不甚在意，亦不愿為此再去麻煩吃藥了。適逢路途之中閑聊數(shù)句，感佩猶恐不及，又是友人，何必指出白璧微瑕？啰嗦如此，其意在于：① 病案資料不一定完全地反映事實，對可疑之處也需要有懷疑的精神。對懷疑沒有把握時，可以暫存疑。通過以后再看大量其他病案相互印證。不要寄希望畢其功于一案一書。② 病中見痰濁較多時，還是應略配化痰藥物，而且化痰一般不會妨礙其他的治法，直接的療法總是比繞彎子的療法要快一些。

－－－3  九味羌活湯
【組成】 羌活10g  防風6g  蒼術(shù)6g  細辛（先)6g  川芎8g  白芷8g  生地黃8g  黃芩6g  甘草3g （原書無劑量)
【主治】 外感風寒濕邪，兼有里熱證。惡寒發(fā)熱，肌表無汗，頭痛項強，四肢或關(guān)節(jié)酸楚疼痛，口苦微渴，舌苔白或微黃，脈浮。
【病案】 某男，56 歲，干部。1992 年10 月12 日初診�；颊�6 年前在外出時淋了1 次雨后，感冒發(fā)熱，愈后全身關(guān)節(jié)疼痛不減。經(jīng)多方求醫(yī)，病情時好時壞，若遇感冒、天氣變化則癥狀加重。為了緩解疼痛癥狀，常服激素類藥物。近因氣候變化，癥狀又加重，不能上班，遂來診。癥見全身關(guān)節(jié)疼痛，但無畸形，右上肢腕關(guān)節(jié)腫脹，手指麻木，左下肢膝關(guān)節(jié)腫脹，但皮膚溫度顏色正常。食欲欠佳，二便調(diào)，舌淡苔白，脈濡緩。抗“○”陽性，類風濕因子陰性，血沉89 mm /h。考慮為痹證，乃風寒濕邪侵襲經(jīng)絡(luò)，凝滯于關(guān)節(jié)，阻礙氣血運行，不通則痛。日久正虛邪實之證，治宜疏風散寒、祛濕通絡(luò)、活血止痛。藥用九味羌活湯兼蒸（注：兼熏蒸)：羌活15g，蒼術(shù)10g，防風9g，細辛10g，川芎10g，白芷12g，生地10g，黃芩10g，甘草6g，熏蒸為隔日1 次，每次40 min�；颊叻�上藥15 劑、熏蒸5 次后，諸癥大減。繼服30 劑、全身熏蒸共12 次，基本痊愈。為鞏固療效，以上方為主做水丸2000g，每日3 次，每次10g，開水沖服。服藥2月余，一切正常，隨訪4 年未復發(fā)。   （摘自《中醫(yī)藥臨床雜志》)
【分析】 感冒愈后“全身關(guān)節(jié)疼痛不減”，可見當時感冒時已有明顯全身關(guān)節(jié)痛，又為淋“雨”受寒引起，必是表證兼外濕侵入關(guān)節(jié)無疑了。此時表證以風寒為多，風熱兼外濕者少見，故雖病案不全亦可分辨。原為九味羌活湯證，若施此方，必有速效，不至有6 年之苦。治不得法，表證去而濕存。關(guān)節(jié)之病，藥味難進，若不得良醫(yī)，雖反復求治，濕仍有隱著不去者。觀其不僅像普通風濕關(guān)節(jié)炎一樣易受天氣影響，還易受感冒而加重，似表邪為濕所粘滯未能盡去也。痹為風、寒、濕、熱、尪之何種？如何演變？有何兼夾？觀其非游走性、非遇冷則痛劇、關(guān)節(jié)時冷、關(guān)節(jié)不紅、無畸形、無腰膝酸軟，排除風、寒、熱、尪諸痹，故此為以濕為主之濕痹。氣候變化多指降溫（寒)或下雨（濕)，又受諸感冒影響（風)，故為濕而兼風、兼寒。遷延數(shù)年，關(guān)節(jié)腫脹，局部氣血滯澀應已明顯。膝關(guān)節(jié)腫脹時痛之人，活動必減少，情緒又必不佳，“食欲欠佳”在所難免，不必多考慮。舌淡苔白不膩，脈僅見濡緩，二便不粘滯，又非尪痹，知其風寒濕未犯內(nèi)在諸臟腑，治愈大有可期。
本案中雖未見表證，作者仍用九味羌活湯原方。6 年關(guān)節(jié)頑疾能有此效，已屬速愈。此方之中諸多解表藥，恰亦均可用于痹證祛濕。“羌、防、辛、芷加川芎”的治痹思路為后世很多方中采用。故本方治痹其實有無表證均可用，有表證自然更適合。況且本案患者之痹還易被表證觸發(fā)加重，與表證甚有淵源，用此方自無疑義。白璧亦不免微瑕，原方證中有“生地黃治少陰心熱在內(nèi)，黃芩治太陰肺熱在胸”之言，而此案中并無熱象，似宜去之。此案關(guān)節(jié)腫脹明顯，單川芎10g似乎略輕，常有病案另加乳、沒、延胡之屬。侵及下半身關(guān)節(jié)，獨活加之未為不可。其他濕痹之藥如苡仁，通絡(luò)之藥如秦艽、全蝎、地龍等，均可選用。細辛乃極佳之通絡(luò)藥，有毒，一般用3～6g。此案用10g，在關(guān)節(jié)炎治療中卻為常見的劑量，關(guān)鍵在先煎40～60分鐘以上可保無虞。作者配合使用熏蒸之法、并制丸緩服以漸去關(guān)節(jié)余邪等措施，均很值得效仿。關(guān)節(jié)之病雖非必用猛藥，然除邪必求盡凈，否則漸招外濕積聚，病必復又漸重，致反復難解。
據(jù)筆者體會，痹證查“抗‘○’、類風濕因子、血沉”等對中醫(yī)辨證施治無任何影響。不僅如此，絕大多數(shù)西醫(yī)檢查都無法或不應該影響中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證思路，甚至包括惡性腫瘤在內(nèi)。筆者見過許多治療癌癥的病案，有用清燥救肺湯治愈“燥熱犯肺”型肺癌的，有用五積散治愈“寒濕痰瘀互結(jié)型”盆腔惡性腫瘤的，并不因為西醫(yī)查出腫瘤就“活血化瘀，軟堅散結(jié)”。如果表面貌似中藥治療，實則卻是西醫(yī)思維，別說治愈了，是否會見一點效果都很可疑。所以傳統(tǒng)中藥要與傳統(tǒng)辨證結(jié)合才能成為一把鋒利的武器。它們相互間的磨合已達數(shù)千年，早已非常默契。中醫(yī)幾千年來沒有西醫(yī)檢查，也代有名醫(yī)，甚至出現(xiàn)華佗、扁鵲、仲景這樣的神醫(yī)、醫(yī)圣。所以，既然西醫(yī)檢查對中醫(yī)證治無幫助，為節(jié)省篇幅，以后的病案中西醫(yī)檢查將會盡量刪減，但絕對不會影響大家對相應方劑的學習。中醫(yī)四痹既可見于風關(guān)，亦可見于類風關(guān)中，治療時應以中醫(yī)四痹分型為依據(jù)。不過，“類風關(guān)”多肢端小關(guān)節(jié)變形，通絡(luò)藥應加得重一些，活動受限亦更多見，筆者喜加用木瓜，以上僅供大家參考。

－－－4  小青龍湯
【組成】 生麻黃9g  炒白芍9g  細辛6g  干姜6g  炙甘草6g  桂枝9g  法半夏9g  北五味6g
【主治】 外寒內(nèi)飲證。惡寒發(fā)熱，無汗，胸悶喘咳，痰多而稀，舌苔白滑，脈浮者。
【病案】 陳某某，男，64歲，1999 年1 月6 日診。有咳喘宿疾，近3 月來咳嗽喘悶痰多，且增大便秘結(jié)一癥。大便1 周至十余日一行，尚需口服果導片導瀉。近1 月來雖服果導片，亦不能便，常需灌腸或服瀉下中藥方可便出。屢經(jīng)瀉下后覺腹冷下墜，氣短難續(xù)，而數(shù)日后又復便秘，患者深以為苦。刻診：大便已6 日未行，腹脹納差，時有噯氣，頭暈氣短，咳嗽陣作，痰多清稀，舌淡苔薄白，脈弦滑。辨證為寒飲內(nèi)停，肺失宣肅，大腸傳導失司。治以溫肺化飲，肅肺通腑。予小青龍湯加味：麻黃、五味子、白芍各9g，桂枝、干姜、半夏各12g，細辛、炙甘草各6g，炙紫菀15g。每日l 劑，水煎服。服3 劑咳嗽減輕，大便暢通。繼服3 劑咳嗽基本控制，飲食如常，大便保持每日1 次。囑其服金匱腎氣丸、通宣理肺丸以鞏固療效（筆者注：藥物組成有紫蘇葉、前胡、桔梗、苦杏仁、麻黃、甘草、陳皮、半夏、茯苓、枳殼、黃芩，功可解表散寒，宣肺止嗽)，并注意多食新鮮蔬菜。隨訪至1 月23 日便秘未再作。 （摘自《山西中醫(yī)》)
【分析】 患者久有咳嗽喘悶痰多，后才見便秘一證，而且還挺嚴重。這兩者有關(guān)聯(lián)，還是完全獨立的兩個病呢？顯然，前面的中醫(yī)是按兩個獨立疾病去治療的，用瀉下劑專門通便。似乎有效，但屢治屢發(fā)，反而新增“腹冷下墜，氣短難續(xù)”。這樣下去可就麻煩了。一味地強行泄瀉致傷脾胃陽氣（大多數(shù)瀉下藥為寒涼)。患者不得不考慮換一個新的醫(yī)生。西醫(yī)治療方法基本上已經(jīng)標準化了，再去治還是按以前的方法，只得換一個中醫(yī)，遂到該案作者處求治。作者判斷這二者很可能是相關(guān)聯(lián)的，因為肺與大腸相表里，肺病失于肅降很可能導致大腸腑氣不暢。筆者在臨床上也有這樣的體會，感冒，尤其是風熱感冒的病人，有一部分會出現(xiàn)感冒后大便明顯不夠通暢，雖然還不至于便秘。而且這種大便不暢無需特別處理，感冒一治好，大便隨之就順暢了。感冒者，肺衛(wèi)受邪�？磥矸闻c大腸的這一層關(guān)系是確確實實存在的。該案作者推測這二者有聯(lián)系，但先不治便秘，而先治肺病，在此案中是可取的。因為本來肺病日久在先，若便秘為肺病所致，治肺就是真正的求本了。幸好該患者便秘才6天，而其平時常�！�1 周至十余日一行”，應該還能撐個兩三天，作者遂先以三劑治肺試探之。
治肺如何著手呢？該患者肺系癥狀有“咳嗽陣作，痰多清稀”，又“舌質(zhì)淡、苔薄白，脈弦滑”，其中痰多清稀而胸悶不顯，是小青龍湯應用的關(guān)鍵癥狀。若是胸悶明顯，可能二陳湯就更合適了（后面祛痰劑中將學到)。至于“腹脹納差，時有噯氣，頭暈氣短”，病案不詳，可能是屢下誤治致傷脾氣的虛脹，更可能以前宿疾時就有一定程度了，現(xiàn)在錯誤瀉下更加重了�！捌�為生痰之源，肺為貯痰之器”，土虛又常不能生金，故凡見長期反復咳痰者，多不免還有脾胃的因素。既然考慮便秘是肺失肅降直接導致的，治肺是當務(wù)之急。若從脾胃根上治起，用參苓白術(shù)散的“桔梗上浮兼保肺”的思路，要考慮到“虛證難補”，取效較慢，便秘恐怕等不及了。所以作者幾乎是用小青龍湯原方治肺，加了一個止咳而不礙邪的紫菀。方證切合，故效果很快，尤其是大便暢通得更快，并未用一味瀉下的藥物�？梢�，若見秘而瀉，用的好像是“中藥”，思路卻仍然是“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”，不符合中醫(yī)辨證論治的精神；或辨證不精，輕則無效，重則害人。無論中醫(yī)西醫(yī)，勤奮學習是根本，更是責任。
該患者現(xiàn)癥愈后，作者用治療思路與小青龍湯很相似的通宣理肺丸，一方面考慮患者服丸劑較湯劑方便，另一方面是因為小青龍湯還未有成藥銷售，治法相近者可以代之。有學生跟某老抄方，老前輩說：“看看，這就是用的××方�！睂W生一看卻不是。其實這位老前輩已經(jīng)吃透了這個方，他用的是這首方的治療思路。學方劑時，學方中所寓之法比記方劑本身更為重要，而不可拘泥于方中藥物。如地龍若僅取其通絡(luò)，則可用全蝎代之，藥雖已變，法并未變。至于作者用金匱腎氣丸扶正固本以善后，筆者持保留意見。氣虛固然存在，卻并無腎氣虛表現(xiàn)。腹冷下墜，正是誤瀉傷脾、脾陽不足、中氣下陷的表現(xiàn)，可以考慮用參苓白術(shù)散或補中益氣湯加減，自制丸劑調(diào)理。無制丸服務(wù)的地區(qū)，加減調(diào)整藥物后，可采取兩日一劑或三日一劑煎湯，如此調(diào)理一月。此患者必有虛，扶正善后應是必然措施，否則極易復發(fā)，切記。

－－－5  止嗽散
【組成】 桔梗9g  荊芥9g  炙紫苑9g  炙百部9g  白前9g  生甘草3g  陳皮6g
【主治】 風邪犯肺證�？人匝拾W，咯痰不爽，或微有惡風發(fā)熱，舌苔薄白，脈浮緩。
【病案】 胡某，女，5 歲。咳嗽陣作5 天�？壬跆跌Q，伴流涕、低熱，口微渴。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。經(jīng)口服阿莫西林膠囊、小兒速效感冒沖劑、急支糖漿等藥效果不顯。脈搏100 次／分，肺中聞及少許痰鳴音。西醫(yī)經(jīng)各項檢查診斷為急性支氣管炎。中醫(yī)診斷為外感咳嗽（風熱咳嗽)。處方：荊芥、貝母、白前、薄荷、瓜蔞各8g，紫菀、百部、陳皮各10g，桔梗、甘草各6g。3 劑，水煎服。服藥l 劑后咳嗽減輕，3 劑痊愈。 （摘自《陜西中醫(yī)》)
【分析】 患兒咳嗽、流涕、發(fā)燒才5 天，當?shù)貨]有發(fā)生流行病，判斷感冒是沒有問題了。作為僅5 歲的孩子，僅有模糊判斷能力，口僅“微渴”，是不是真的有口渴暫不考慮。當時詳情不明，不知何種感冒。經(jīng)中、西藥治療乏效后，當前當辨為何證？發(fā)燒很低，感冒轉(zhuǎn)為純里熱證可以排除。而所有類型感冒均可能低燒。心率100 次／分，對于5 歲小兒而言算不上脈數(shù)。脈浮進一步加強了表證仍在的可能。痰的有無、多少均不是鑒別各型感冒的依據(jù)�！吧噘|(zhì)紅，苔薄黃”，又未提及出汗，苔也不膩，能排除太陽中風證、風寒兼內(nèi)濕或外濕等。未再提及口渴，鼻、咽、大便干未知，但絕非干咳（明顯痰鳴音)，若再結(jié)合季節(jié)，燥邪感冒也應該是可以排除的。從目前僅有的資料來看，余下可能的風寒或風熱表證均有可能，且已部分入里化熱（單純的表證是不可能舌紅的)。表證應占主要因素，因為體溫不高，也沒說痰黃、小便黃、口渴很明顯等里熱證據(jù)。從該案作者作出的中醫(yī)診斷看，咳嗽不但肯定還有，而且還是最突出的表現(xiàn)，感冒常見的惡寒、發(fā)熱、頭痛、鼻塞等反而不明顯，故表邪確亦不重。
治療以咳嗽為主癥、惡寒發(fā)熱不顯的感冒，教材上有兩個方：止嗽散和桑菊飲。前者適于寒熱病性不顯的，后者適于風熱的。在本案風寒、風熱無法確定的情況下，選止嗽散較為合適�？煞裨�方照錄呢？本案還有一個因素，有入里化熱的征兆。對于表證兼入里化熱，仲景有兩方：大青龍湯、麻杏石甘湯。教材上還有兩方表里同�。恒y翹散、防風通圣散。上述幾方對于表證兼里熱都是表里雙解，并不顧忌寒涼的清里熱藥會否妨礙表邪發(fā)散的問題。這時候解表藥應該如何選擇呢？筆者認為，原來到底由何種表證轉(zhuǎn)化而來不必追究了，可選辛涼解表藥，畢竟不會助里熱。辛溫解表藥也可選，但清里熱就要選擇專門的寒涼清熱藥，而不是藥性偏于寒涼就可以了的。或者用非常平和的辛溫解表藥，如荊芥、防風、紫蘇等也行。
此案可以考慮的治療思路是，以不礙邪的止咳藥為主，配伍較平和的解表藥和涼性的化痰藥（里熱表現(xiàn)就一個舌紅，故涼性的化痰藥就兼能對付了)。用止嗽散加減比較接近。作者正是以止嗽散為基礎(chǔ)，加了一味辛涼的薄荷以助荊芥、白前解表，涼性的貝母、瓜蔞以助白前、桔梗、陳皮清熱化痰。全方用了兩個不礙邪的專業(yè)止咳藥一一紫菀、百部，且貝母、白前、桔梗、陳皮、甘草等均兼止咳作用，明顯是以止咳為首要考慮的。全方思路清晰，輕重分明，效果非常迅速，改變了中醫(yī)“慢郎中”的印象。中醫(yī)療效迅速，甚至明顯優(yōu)于西醫(yī)療法的例子甚多，隨著大家看名醫(yī)經(jīng)驗集多了，這種印象會越來越深的。
6  桑菊飲
【組成】 桑葉10g  黃菊花5g  杏仁6g  連翹5g  薄荷（后)5g  桔梗6g  生甘草3g  蘆根20g
【主治】 風溫初起�？葹橹靼Y，身熱不甚，口微渴，脈浮數(shù)。
【病案】 羅某，男，36 歲。2004 年7 月5 日診。因咽癢咳嗽反復發(fā)作3 個月，加重5 天伴胸痛不適前來就診。3個月前因飲酒后復感外邪，出現(xiàn)咽癢干咳，有時能咯出少許白痰。曾先后予西藥咳必清、中藥止咳化痰治療，反復未愈。5 天前因吸煙飲酒后咳嗽加重，出現(xiàn)咽痛作癢，因癢致咳，有時呈陣發(fā)性嗆咳。干咳少痰，咯痰不爽，晝夜均作，夜間更劇，咳甚時面紅目赤，目脹，甚至嘔惡，咳時牽扯左胸疼痛不適。無胸悶氣逼，飲食正常，大便偏干，小便通利。舌偏紅、苔薄黃、少津，脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷為喉源性咳嗽。中醫(yī)證屬風熱侵犯咽喉，肺氣郁閉，失于宣降。治擬疏風散熱，清熱利咽，宣肺止咳。藥用：桑葉10g，杭菊花12g，桔梗6g，前胡、連翹各10g，蘆根15g，牛蒡子10g，蟬蛻、薄荷各6g，瓜蔞皮、枇杷葉各10g，生甘草6g。上方3 劑后，咽癢干咳明顯好轉(zhuǎn)。再服5 劑后，患者諸癥消失而痊愈，隨訪半年未再復發(fā)。   （摘自《遼寧中醫(yī)藥大學學報》)
【分析】 患者有明顯感受外邪病史，繼而遺留了以咽癢致咳為主的疾病，本次飲酒后正氣不堅，致再次觸發(fā)。雖“干咳少痰，咯痰不爽”，但顯然不是燥邪所致，因發(fā)生在濕潤的春季4月份。有不少疾病的癥狀在夜間加重，可能與人體在夜間陽氣漸衰，抗邪能力下降有關(guān)。“咳甚時面紅目赤，目脹，甚至嘔惡，咳時可牽至左側(cè)胸部疼痛不適”，這是咳得厲害時的常見表現(xiàn)。若氣血不足的人，不是咳得整個面紅，而是咳得上眼瞼或整個眼球發(fā)紅。胸痛有時為咳得兩側(cè)一起痛，總之只是說明咳之劇烈。這時候嘔惡感也是可見的，有的醫(yī)家講是因為肺經(jīng)“還循胃口”有關(guān)，肺氣咳逆牽動了胃氣上逆�！盁o胸悶氣逼，飲食正常，小便通利”，表示內(nèi)在臟腑尚安，邪應仍然在表。大便偏干示略有不暢，任何肺失宣肅者均可能發(fā)生（小青龍湯案中已有述及)，不一定是火熱傷津或陰血精虧。舌僅“偏”紅，并不一定真的紅，對酒客而言就更不考慮了。從“苔薄黃少津，脈浮數(shù)”可以判斷是風熱。其他感冒若入里化熱或兼里熱，也會苔黃，而本案舌紅不顯，小便、痰俱不黃，故可排除入里化熱。舌面少津，又干咳少痰、咯痰不爽，故津傷是存在的，可能為風熱致咳日久所致。由此可判斷本案為風熱輕證（不發(fā)燒，亦不惡寒，僅咽癢脈浮)，其中以咳嗽為主癥，略兼津傷。
既是風熱輕證以咳嗽為主，顯然用桑菊飲正合適，對津傷可略加不礙邪的養(yǎng)陰生津藥，如玉竹。雖然方中蘆根、桑葉本可潤燥生津，但若來診這兩天有痰，且咯出不爽的話，僅這兩個藥無助于潤滑氣道使痰咯出。因咳甚劇，除方中桑、桔、杏、草以外，最好再加一兩味不礙邪的專業(yè)止咳藥，或加重方中桔、杏用量亦可。咽被咳痛，雖不是腫痛，加點利咽藥也是可以的。不宜通過加重方中薄荷來利咽，因風熱很輕，薄荷發(fā)散力卻有點偏峻，可以用牛蒡子、蟬蛻等。痰甚少，桔梗本可以祛痰，可不再加其他祛痰藥。
作者以桑菊飲去杏仁，慮其小毒？不過此藥常規(guī)劑量兩個星期內(nèi)都是絕對安全的。加了涼性的前胡、枇杷葉加強止咳降逆作用，并與瓜蔞殼化痰。牛蒡子、蟬蛻利咽止痛，前者還兼潤大腸治大便偏干。全方思路清晰，一目了然。3 個月的頑疾，中藥數(shù)劑奏功，不可謂不捷。筆者還是覺得可以加一點不礙邪的玉竹或南沙參，僅供大家參考。
有人或問，風熱很輕，何咳之�。繌呐R床來看，咳之輕重、有無，與外邪輕重并無直接關(guān)系，各型感冒均是如此。若要強行解釋，只能說與個人體質(zhì)有關(guān)吧。同樣的天氣驟變致多人感冒，有的表現(xiàn)為風寒，有的風熱，有的風寒兼外濕，有的干脆以風邪為主，應該說，是體質(zhì)不同造成的。將來學十棗湯癥，水飲流溢，癥狀極其復雜多變，單個病人不可能全有，但病機治法相同，都應該是這個道理。

－－－7  銀翹散
【組成】 連翹15g  銀花15g  桔梗6g  薄荷（后)6g  竹葉4g  生甘草5g  荊芥穗4g  淡豆豉5g  牛蒡子8g  蘆根30g
【主治】 風熱感冒重證或溫病初起。發(fā)熱無汗，或有汗不暢，微惡風寒，頭痛口渴，咳嗽咽痛，舌尖紅，苔薄白或微黃，脈浮數(shù)。
【病案】 湯某，男，12 歲，10 月6 日初診。半日前突感發(fā)冷，發(fā)熱，頭痛，體痛，小腿肌痛，有少許汗，口渴，食欲不振，二便正常，面色潮紅，眼結(jié)膜充血，苔薄白，脈浮數(shù)，體溫39℃。血清鏡檢：鉤端螺旋體陽性。中醫(yī)診斷：伏暑型衛(wèi)分重證。治當辛涼透邪解毒，予銀翹散：銀花17.5g、連翹17.5g、薄荷10.5g、竹葉10.5g、桔梗10.5g、生甘草7g、淡豆豉10.5g、牛著子10.5g、荊芥穗7g、葦根35g。一劑后，發(fā)熱、頭痛減輕，食欲增進，余癥消退，苔薄白，脈數(shù)，體溫7.2℃。再予竹葉石膏湯以清熱生津，益氣和胃：竹葉10.5g、生石膏14g、麥冬10.5g、姜半夏10.5g、炙草10.5g、生大米17.5g、黨參10.5g。又一劑，脈靜身和，體溫37℃。  （摘自《米伯讓先生醫(yī)案》)
【分析】 患者有汗少許，但脈非浮緩，非惡風甚，排除太陽中風證汗出，苔非滑膩，排除水飲汗出。若此前并不出汗，感冒致出汗就只有風熱了�！巴桓邪l(fā)冷，發(fā)熱，頭痛”說明了是感冒。又“脈浮數(shù)”，至此判斷為風熱感冒已無疑了。風熱可有汗可無汗，可渴可不渴，苔可薄白可薄黃，要注意這些都不是判斷風熱的關(guān)鍵點。此案苔薄白反能肯定風熱尚未入里化熱，若薄黃則須舌不紅、小便不黃才能下此結(jié)論�！绑w痛”，凡表邪較重、壅遏肌表經(jīng)絡(luò)者皆可發(fā)生�！靶⊥燃⊥础�、“眼結(jié)膜充血”為鉤端螺旋體病常見癥狀。胃“食欲不振”是感冒常有的，估計與肺胃直接有經(jīng)脈相連有關(guān)�！懊嫔�潮紅”可能為高熱所致（注意高熱不等于里熱證，高熱只是個癥狀，任何表證重者都可以發(fā)生)，幸能出小許汗，不是里熱遏伏的危險病情。
從純中醫(yī)辨證而言，本案算是很典型的外感風熱重證了（高燒、體痛示較重)�！靶⊥燃⊥础睆闹嗅t(yī)角度，其病機可與“體痛”相同，外邪壅遏肌膚，不通則痛�！把劢Y(jié)膜充血”為肝經(jīng)風熱常見表現(xiàn)，仍是風熱，只不過治療時需加一點明目藥物即可，所以不必考慮其有鉤端螺旋體。
一般而言，傳統(tǒng)中藥功效的總結(jié)與描述，所用詞語乃是針對中醫(yī)思維中的病機概念。如，發(fā)現(xiàn)麻黃“宣肺平喘”功效是因為它能處理中醫(yī)眼中的“肺氣失宣”證。所以，在中醫(yī)辨證思維指導下去選中藥，才能夠比較好的重復前人的療效經(jīng)驗。有些中醫(yī)習慣上公認的病機概括（即“辨證”)也有可能與真正病機不符，還是應該按歷來形成的藥、證對應的思路去選藥。這就好比某人喜歡吃草莓，我們中醫(yī)歷來推斷其病機可能是此人天生口味偏好草莓，來做客時即以草莓招待之，客人果然高興，用藥目的良好達成。而有人用中醫(yī)思路辨了證后，卻用現(xiàn)代藥理研究結(jié)果去開“中藥”，看似科學，反而可能無效。比如另一人用幾可亂真的、模仿天然草莓口味的飲料去招待這個客人，客人卻不真的高興。問題在哪里？這就是用中醫(yī)思維辨證卻用西醫(yī)思維開藥的尷尬。雖然這次中醫(yī)病機概括不幸錯了：喜吃草莓的真相是，這人極愛著的一個人以前經(jīng)常采草莓，睹物思人�？砂礆v來習慣開藥后，效果卻對了。某味中藥正是因為治好了中醫(yī)思維下的某個證，才以此為基礎(chǔ)作相應的“功效”總結(jié)。中藥的功效敘述可不是獨立的，它完全依附于中醫(yī)對疾病病機的理解。有痰就化痰，選功效記載為“化痰”的藥；肝郁就理氣，選功效記載為“理氣”的藥…… 按西醫(yī)思維開“中藥”不是不可以，但針對的疾病病理也應該是西醫(yī)思維、方法下作出的，這時候的中藥，它稱為“原生態(tài)藥物”可能更合適些，因為它不是在中醫(yī)理論指導下使用，其所治疾病也可能與它以前在中醫(yī)大家庭里常治的疾病完全不同。
本案既然中醫(yī)辨證為典型的外感風熱較重證，用號稱“辛涼平劑”的銀翹散再合適不過。不要去想：“糟了，中藥里面有哪些可以抗鉤端螺旋體呀”？西醫(yī)診斷結(jié)果絕對不要去干擾中醫(yī)的辨證論治。再次強調(diào)，哪怕是面對腫瘤時，也要堅持用中醫(yī)思維去辨證和診治的原則，只不過要增加一句醫(yī)囑：“藥物只能試試，還是建議你去動手術(shù)”。這是為了在當前法律環(huán)境下的自保之舉，并不是不相信中醫(yī)能治好，實際上名醫(yī)用中醫(yī)方法治好確診了的惡性腫瘤的例子極多。
作者用的完整的銀翹散原方，其中苦寒的銀、翹藥量稍有偏大，可能有礙發(fā)散，方中也沒有再加特別的明目藥物。一劑之后效果較為明顯，但脈浮數(shù)轉(zhuǎn)為脈數(shù)，是由純粹的表熱證轉(zhuǎn)為純粹而輕度的氣分熱（體溫僅37.2℃)。在表之風熱已轉(zhuǎn)化干凈，肝經(jīng)風熱不駐，眼中血絲消退。這個結(jié)果，可能是苦寒氣分藥多了一些的原因，反而引表邪入里（較大量的銀翹、竹葉、蘆根)，也是因為氣分藥較多，里熱剛形成但并不重。作者繼用治療氣分余熱、氣津有傷的竹葉石膏湯，值得參考，畢竟里熱并不重，此清熱力度已足夠。且稍配益氣生津之品，對于里熱易傷津耗氣的特點，不但無須擔心補藥常慮的“閉門留寇”，還顯得甚是穩(wěn)當，結(jié)果效果很好，一劑而愈。只是本案已無脾胃癥狀，竹葉石膏湯中半夏是否還需保留，容再商榷。
8  麻杏石甘湯
【組成】 炙麻黃9g  杏仁9g  生甘草6g  生石膏（碎，先)30g
【主治】 表邪未解，肺熱咳喘證。身熱不解，咳逆氣急鼻煽，口渴，有汗或無汗，舌苔薄白或黃，脈浮而數(shù)。
【病案】 池×，l 歲，1973 年7 月24 日初診。咳嗽頻頻，喉頭痰鳴，氣急鼻煽，壯熱，體溫41℃，神昏嗜睡，口渴，便秘，舌苔焦黃，脈數(shù)。西醫(yī)診斷：支氣管肺炎。此乃風溫犯肺，熱甚痰阻，肺失宣降。治宜辛寒清肺，化痰定喘：麻黃、生甘草各2.4g，生石膏12g，杏仁、連翹各6g，花粉、括蔞仁各9g，蘆根15g，紫雪丹0.9g（研末送服)。一劑后，壯熱減輕，體溫39℃，大便未解，舌上及上顎起泡。溫熱之邪直逼營分，治宜清營涼血，滋陰清肺：元參、麥冬、花粉、栝蔞仁、銀花各9g，生地12g，生石膏、蘆根15g，甘草2.4g，紫雪丹0.9g，神犀丹（分研送)。服一劑，氣息稍平，壯熱再減，神志已清，能吮乳，便溏薄黑糞。唯臍區(qū)按之灼手，舌苔薄黃，脈仍數(shù)。邪熱已清，陰液未復，病已轉(zhuǎn)機，上方去紫雪丹、神犀丹，加知母4.5g，滋陰養(yǎng)液以善后：生地12g，元參、麥冬、銀花、鮮石斛各9g，知母4.5g，梨汁、荸薺汁各一匙（分沖)，生甘草2.4g。5 劑后病愈。  （摘自《浙江中醫(yī)藥》)
【分析】 “咳嗽頻頻，喉頭痰鳴，氣急鼻煽”，由鼻煽可知痰量甚多，阻塞氣道很厲害（若因喘致鼻煽，倒不一定有痰的因素)。1 歲小兒，有痰也咳不出來，量多時，西醫(yī)必須吸痰，雖然吸痰本身有造成窒息的危險。“壯熱，……舌苔焦黃”，絕對是里實熱證了，而且確實很危急，以至于“神昏嗜睡”，此逆?zhèn)?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113022153_76470.shtml" target="_blank">心包之象！口渴、便秘為里熱傷津所致�；騿枺�便秘與壯熱并見，是否為陽明腑實證（參瀉下劑)？但若病機為此，同時見“咳嗽頻頻，喉頭痰鳴，氣急鼻煽”者卻極少。陽明腑實證還有腹痛脹不可觸碰。癥狀出現(xiàn)的先后，也往往有鑒別的意義，本案咳嗽發(fā)燒應在便秘之前，惜具體情形記錄不詳（這是抄方與分析病案最大的區(qū)別，二者宜互補。抄方一般斷斷續(xù)續(xù)，不知道老師的某些治法用藥有沒有效，而精選的病案一般都有療效的詳細記載，我們可以選擇有效果的來重點學習)。綜合而言，主癥在肺，這是一個肺熱壅盛證。痰應該較多，更可能是個痰熱壅肺證。本證以熱為主（高燒至41℃)，心為火臟，同氣相求，以至于心主神志出現(xiàn)嚴重失常（神昏嗜睡)，并不奇怪。
此案證情較復雜，要照顧的面多。若對成人而言，任何里實熱證繼發(fā)便秘者，若便秘嚴重，腹部不適很明顯的話，均宜先用以瀉代清、釜底抽薪的方法為主，再兼顧其他。若便秘未致大腹癥狀，按之又明顯無堅硬包塊者，便秘只需作為兼顧的對象。本患為一昏睡嬰兒，不能得知。以瀉代清非有把握者不用，一不慎便損傷脾胃，從保險起見，以直接治本為主，可兼治便秘。且本案津傷明顯，兼補陰津，一般的熱性干燥便秘還可自通。治療思路大致是清化痰熱為主，并宣暢肺氣、止咳平喘、開竅醒神、養(yǎng)陰生津。最不宜忘的，小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，一高燒便易抽搐，多有幾次還會損傷智力，故止痙之藥恐須預防性使用。要兼顧的方面過多，倒無一個十分典型之方與之配。麻杏石甘湯、射干麻黃湯、清氣化痰丸，均可以其為基礎(chǔ)再行加減調(diào)整。
從用藥來看，作者以麻杏石甘湯作為基礎(chǔ)方，清、宣肺熱以平喘止咳（宣肺者，因于鼻煽，喘憋之甚也)。加連翹、天花粉、蘆根助清解實火，天花粉、蘆根并生津。加瓜蔞仁清化熱痰，并潤腸通便。加紫雪開竅醒神，化痰止痙。面面俱到，但有主有次。不過，生津而不滋陰，力稍弱，繼發(fā)通便力亦稍弱。因病情危重，僅予一劑，以便及時調(diào)整。服后有部分效果，但新見“舌上及上顎起泡”，看來有嚴重的腑氣不降，導致火氣上攻難解。作者遂配增液湯（玄參、麥冬、生地)以加重養(yǎng)陰、清熱力量，加神犀丹以增清熱、開竅、醒神力量。患兒神志遂清，竟思吸乳。壯熱再減，大便亦“增水行舟”而通。苔由焦黃轉(zhuǎn)為薄黃。它癥多消，病已挽回，以大劑養(yǎng)陰生津之品并續(xù)清余熱以善后，得收全功。