關(guān)于中藥配伍的“十八反”、 “十九畏”的探討和爭(zhēng)論從古至今也沒(méi)有休止過(guò)，眾說(shuō)紛紜，有人認(rèn)為是老祖宗傳下來(lái)的東西，是上萬(wàn)次經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的結(jié)晶，永遠(yuǎn)不可以改變。有人則認(rèn)為：應(yīng)當(dāng)給“十八反”、 “十九畏”平反！就這個(gè)問(wèn)題，我受論壇管理團(tuán)隊(duì)的委托，搜集大量了有關(guān)方面資料，并結(jié)合自己對(duì)這方面的一點(diǎn)粗淺認(rèn)識(shí)，經(jīng)過(guò)極其短暫時(shí)間的整理，用貼發(fā)出來(lái)，提供大家共同探討學(xué)習(xí)。錯(cuò)誤在所難免，還各位老師，勘正指導(dǎo)。
十八反最早見(jiàn)于張子和《儒門(mén)事親》，列述了三組相反藥，分別：
甘草反
甘遂、京
大戟、
海藻、
芫花；
烏頭（
川烏、
附子、
草烏)反
半夏、
瓜蔞（全瓜蔞、瓜蔞皮、瓜
蔞仁、
天花粉)、
貝母（川貝、浙貝)、
白蘞、
白芨；
藜蘆反
人參、南
沙參、
丹參、
玄參、
苦參、
細(xì)辛、
芍藥（
赤芍、
白芍)。
《神農(nóng)本草經(jīng)》稱(chēng)這些藥物之間的關(guān)系為“相惡”和“相反”。據(jù)《蜀本草》統(tǒng)計(jì)，《本經(jīng)》所載藥物中，相惡的有六十種，而相反的則有十八種。歷代關(guān)于配伍禁忌的認(rèn)識(shí)和發(fā)展，在古籍中說(shuō)法并不一致。金元時(shí)期概括為“十九畏”和“十八反”，并編成歌訣至今相傳。
《十九畏》
硫黃畏
樸硝，
水銀畏
砒霜，
狼毒畏
密陀僧，
巴豆畏牽牛，
丁香畏
郁金，川烏、草烏畏犀，牙硝畏
三棱，
官桂畏石脂，人參畏
五靈脂。
《十八反》
本草明言十八反
半蔞貝蘞芨攻烏
藻戟遂芫具戰(zhàn)草
諸參辛芍叛
藜蘆就“十九畏”和“十八反”來(lái)說(shuō)，歷代醫(yī)家也有所論及，證明某些藥物仍然可以合用。
“十九畏”和“十八反”諸藥，有一部分同實(shí)際應(yīng)用有些出入，引古方為據(jù)。如：人參畏五靈脂有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，從宋代《太平圣惠方》、明代《普濟(jì)方》，至現(xiàn)代的《全國(guó)
中成藥處方集》，具有代表性的幾部方書(shū)中關(guān)于人參五靈脂配伍的方劑就多達(dá)31方�？祭顣r(shí)珍《本草綱目》也有人參與五靈脂合用的記載，人參補(bǔ)氣，五靈脂行氣，一補(bǔ)一行其作用是相反的，氣以通為補(bǔ)，補(bǔ)而不滯，似相反又相成。李中梓曾言“兩者同用，功乃益增”；張石頑言其“畏而不畏，最能浚血，為血蠱之的方也”。
現(xiàn)代不少醫(yī)生將兩藥同用治療氣虛血瘀、虛實(shí)夾雜的冠心病，五靈脂并不能抵消人參“扶正”的作用，臨床觀察也未見(jiàn)任何不良反應(yīng)。兩藥同用還可治療
胃潰瘍、肝脾腫大、小兒
疳積等病證，常收到滿(mǎn)意的療效。
官桂畏石脂。有人報(bào)告官桂配
赤石脂在中醫(yī)古今成方中，占十九畏配伍之首位。其中
肉桂氣厚純陽(yáng)，補(bǔ)命門(mén)火，助脾胃氣化，兼能溫通經(jīng)脈，引火歸原；赤石脂甘溫酸澀，固下澀腸止瀉。二者合用固澀中有溫化，溫化中能固澀，適以相激相成。
據(jù)考查兩藥合用的方劑，《外臺(tái)秘要》中27個(gè)，《千金方》中43個(gè)，《圣惠方》中55個(gè)，《普濟(jì)方》中198個(gè)。其他文獻(xiàn)中二藥同用的方劑亦不少，如《胎產(chǎn)心法》之胎產(chǎn)金丹，《景岳全書(shū)》之
女金丹，《圣濟(jì)總錄》桂附丸、《和劑局方》之熟干
地黃丸、
澤蘭丸、
鐘乳健脾丸、
伏龍肝散等。兩藥同用以治婦科病為多見(jiàn)。如
痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、癥瘕
積聚、宮寒不孕、
崩漏、
產(chǎn)后血暈、瘀
血腹痛等。據(jù)報(bào)道，臨床用于慢性結(jié)腸炎患者，對(duì)
腹痛、
腹瀉的癥狀有明顯治療效果。
《儒門(mén)事親》卷十二:《進(jìn)食丸》中的巴豆與牽牛同用(牽牛1兩，巴豆3粒【去油心膜】)，治酒食所傷以致心腹痞鞭脹滿(mǎn)疼痛等證；古方感應(yīng)丸以巴豆與牽牛同用于攻堅(jiān)破積�！陡仕彀胂臏罚ǜ仕旆�1.5g （沖)半夏10g 白芍15g 甘草6g )
白蜜一匙一劑，以甘草同甘遂并用；《
海藻玉壺湯》甘草和海藻共同（海藻貝母
陳皮昆布青皮川芎當(dāng)歸連翹半夏
甘草節(jié)獨(dú)活各3克
海帶1.5克)；《十香返魂丹》是將丁香、郁金同用（《春腳集》 本方由丁香、
木香、
沉香、
藿香、
乳香、
降香、
香附、
檀香、
訶子肉、
僵蠶、郁金、
天麻、
礞石、瓜蔞仁、
蓮子心、甘草、
麝香、
琥珀、
朱砂等)；《
大活絡(luò)丹》烏頭與
犀角同用（
蘄蛇（酒制)、制草烏、
豹骨（制)、人工
牛黃、
烏梢蛇（酒制)、天麻、熟
大黃、麝香、
血竭、
熟地黃、
天南星（制)、犀
牛角等50味。)。有些實(shí)驗(yàn)研究表明，如甘草、甘遂兩種藥合用時(shí)，毒性的大小主要取決于甘草的用量比例，甘草的劑量若相等或大于甘遂，毒性較大；又如貝母和半夏分別與烏頭配伍，未見(jiàn)明顯的增強(qiáng)毒性。而細(xì)辛配伍藜蘆，則可導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中毒死亡。
相惡與相反所導(dǎo)致的后果不一樣。相惡配伍可使藥物某些方面的功效減弱，但又是一種可以利用的配伍關(guān)系，并非絕對(duì)禁忌。而“相反為害，深于相惡性”，可能危害患者的健康，甚至危及生命。故相反的藥物原則上禁止配伍應(yīng)用。目前醫(yī)藥界共同認(rèn)可的配伍禁忌。
對(duì)于十八反、十九畏作為配伍禁忌，歷代醫(yī)藥學(xué)家雖然遵信者居多，但亦有持不同意見(jiàn)者，有人認(rèn)為十八反、十九畏并非絕對(duì)禁忌；有的醫(yī)藥學(xué)家還認(rèn)為，相反藥同用，能相反相成產(chǎn)生較強(qiáng)的功效。尚若運(yùn)用得當(dāng)，可愈沉疴痼疾。名老中醫(yī)李可就持有相同的觀點(diǎn)。
朱良春教授更是打著“應(yīng)當(dāng)給“十八反”平反！”的先鋒，并列舉了大量的事實(shí)，和臨床實(shí)例證明，并無(wú)此說(shuō)。
現(xiàn)代對(duì)十八反、十九畏進(jìn)行了藥理實(shí)驗(yàn)研究，取得了不少成績(jī)。但由于十八反、十九畏牽涉的問(wèn)題較多，各地的實(shí)驗(yàn)條件和方法存在差異，使實(shí)驗(yàn)結(jié)果相差很大。簡(jiǎn)單的毒性試驗(yàn)大多得到負(fù)結(jié)果或互相矛盾的結(jié)果。早期的研究結(jié)果趨向于全盤(pán)否定；近年來(lái)，觀察逐漸深入，“不宜輕易否定”的呼聲漸高。此外，還有的實(shí)驗(yàn)證明，十八反、十九畏藥對(duì)對(duì)人體毒副作用的大小，與藥物的絕對(duì)劑量及相互間的相對(duì)劑量有關(guān)。
還有人認(rèn)為：反藥畏藥不一定都反都畏。就拿甘草所反之藥來(lái)說(shuō)，據(jù)文獻(xiàn)記載，甘草與大戟、莞花、甘遂三藥共浸組的毒性較分浸組的毒性顯著增高，從而抑制三者的利尿、瀉下作用。甘草乃調(diào)和諸藥，清熱解毒之品，對(duì)于一些有拮抗作用的中藥合用，便能調(diào)和。
不存在配伍，便無(wú)所謂反、畏。 “十八反十九畏”中的一些藥本風(fēng)馬牛不相及，因而不存在配伍的問(wèn)題。如藜蘆乃催吐之品，與補(bǔ)氣之人參，和血之丹參，養(yǎng)陰潤(rùn)燥之沙參、玄參，以及解表之細(xì)辛，和陰之芍藥;大辛大熱之烏頭，與潤(rùn)肺止咳祛痰的貝母、瓜蔞，以及清熱解毒、止血的白蘞、白芨等。凡通曉中醫(yī)藥的理、法、方、藥，便不會(huì)將不相干的反、畏之藥配伍使用。
合用單用皆“反”皆“畏”之品。有些中藥本身就有劇毒，合用單用均有反、畏的后果。如砒霜、水銀、硫黃因系含砷、汞的礦物品，具有很強(qiáng)的腐蝕、燒灼性，如果內(nèi)服，會(huì)突發(fā)急性胃腸炎、咽部燒灼，甚至還會(huì)導(dǎo)致胃大出血等中毒癥狀。
從古至今，有大量利用相反配伍而奏奇效的例子�！笆朔词盼贰敝T藥，有一部分同實(shí)際應(yīng)用有些出入，歷代醫(yī)家也有所論及。;甘遂半夏湯以甘草同甘遂并列;散腫潰堅(jiān)湯、海藻玉壺湯等均合用甘草和海藻�，F(xiàn)代名老中醫(yī)干祖望先生自稱(chēng)喜并用海藻與甘草，以加強(qiáng)其藥力，治療
聲帶小結(jié)、乳腺纖維瘤、乳腺增生 。
我認(rèn)為：對(duì)于“十八反十九畏”，我們不能簡(jiǎn)單地否定或肯定，要在繼承中發(fā)展，同時(shí)也反對(duì)談“反、畏”色變者，不尊重客觀事實(shí)的看法。《金匱要略》、《千金翼方》、《儒門(mén)事親》、《景岳全書(shū)》等書(shū)中有不少反藥同用的方劑。無(wú)論古代和現(xiàn)代，既有反藥同用可產(chǎn)生毒性反應(yīng)的論點(diǎn)和報(bào)道，也有反藥同用能治療一些疑難病證，不僅無(wú)害，反可增強(qiáng)療效的實(shí)例。近代藥理實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果也不一致，因此對(duì)十八反還要做深入研究、去偽存真才能得出一致的結(jié)論。在沒(méi)有充分根據(jù)及實(shí)際經(jīng)驗(yàn)時(shí)，應(yīng)避免
盲目配伍應(yīng)用。
摘引一例典型病例加以說(shuō)明
患者，男，24歲，學(xué)生，2004年3月23日就診:患者訴聲音嘶啞、少氣懶言，感到喉中有異物，舌紅苔薄黃，脈數(shù)。查喉鏡示“聲帶小結(jié)”。乃氣滯痰結(jié)所致。治宜消痰理氣。方用二陳湯加減:陳皮12g，半夏15g，甘草6g，訶子10g，石
菖蒲10g，
柴胡15g，
枳殼12g，貝母10g（沖服)，僵蠶12g，郁金12g，
黨參30g，
黃芪20g，
蟬衣12g，昆布10g，海藻10g，
瓦楞子30g，水煎4劑，兼服
黃氏響聲丸。
二診:患者訴上述癥狀減輕，上方去貝母、半夏、僵蠶，加
生地20g，
麥冬15g，
黃精15g，
竹黃6g，水煎4劑。
周后隨訪(fǎng):患者訴癥狀好轉(zhuǎn)，查肝功、腎功未見(jiàn)異常。
成都中醫(yī)藥大學(xué)2001年做一次試驗(yàn)觀察。
觀察十八反中部分禁忌中藥 (甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花 )同用后的毒副反應(yīng)。方法 :分為單味藥組 5組和配伍藥組 4組 ,每組又各分為對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組。實(shí)驗(yàn)組灌胃給藥 ,對(duì)照組灌服生理鹽水。用藥 7天后檢測(cè)肝功、腎功及心肌酶譜 ,同時(shí)作肝臟、腎臟及心臟組織病理切片 ,并觀察實(shí)驗(yàn)動(dòng)物各系統(tǒng)癥狀指征。結(jié)果 :單味藥甘草、甘遂、大戟、海藻、芫花對(duì)實(shí)驗(yàn)大鼠均無(wú)明顯影響 ,對(duì)腎功之
尿素氮、肌酐及肝功之總蛋白等亦無(wú)明顯影響。但大戟、芫花可導(dǎo)致ATL升高 ,而甘遂和芫花可導(dǎo)致CPK、LDH、HBDH的升高。配伍藥物對(duì)實(shí)驗(yàn)大鼠循環(huán)、消化、神經(jīng)系統(tǒng)有不同程度的損害。甘草配甘遂、甘草配芫花可導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)動(dòng)物心率加快。配伍組藥物可導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)動(dòng)物ALT升高、心肌酶譜各指標(biāo)異常變化。各配伍組藥物對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物臟器組織及血管影響較單味藥物明顯增強(qiáng)。大部分配伍藥物組對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物各系統(tǒng)的損害及對(duì)肝功、心肌酶譜等的影響較單味藥物組增強(qiáng)。
結(jié)論：:相反藥物配伍后存在著一定的毒副作用。同時(shí)，甘草配芫花可導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)動(dòng)物心率加快的結(jié)論。與此同時(shí)，也為治療心臟竇性停搏、竇房阻滯、
房室傳導(dǎo)阻滯的表現(xiàn)的治療提供了研究課題。
－－－經(jīng)常附子與半夏或
花粉瓜蔞同用未見(jiàn)任何負(fù)作用.
－－－謹(jǐn)慎為好。
－－－用過(guò)，在消瘰湯加味中有海藻20克，
炙甘草15 克，服后沒(méi)見(jiàn)不適。
