作者：鄒奕潔
關(guān)鍵詞：夏桂成 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn) 理中湯
上熱下寒證 驗(yàn)案
臨床上某些慢性婦科疾病病程綿長，久治不愈，加之部分患者素體不足、后天失攝，遂生郁、熱、痰、瘀之變，漸致實(shí)者不消，虛者愈損，如
崩漏久病，
帶下淋漓，
腹痛間作等。由于臟腑病位廣及心、肝、脾、腎，病性虛實(shí)相兼、寒熱錯雜，在其婦科主證和全身證候上存在著多重矛盾，以至醫(yī)家遣方用藥時頗感棘手，惟恐犯“虛虛實(shí)實(shí)”之諱。夏桂成教授醫(yī)壇耕耘50余載，學(xué)驗(yàn)俱豐。筆者幸承教誨，對其辨治婦科寒熱錯雜，尤其是上熱下(中)寒證，頗有所感。一張理中湯經(jīng)精心化裁，用于復(fù)雜之案，異病同治，殊途同歸。今試析夏教授辨治此類病證思路，擷萃與同道共學(xué)之。
病案舉例
例一.崩漏案
池×，女，48歲。1998年5月3日初診。主訴：月經(jīng)量多、紊亂，反復(fù)發(fā)作1年，加重1個月。近1年來出現(xiàn)月經(jīng)量多，非時而下，一個月前陰道出血，時量多如崩，時點(diǎn)滴不凈，始則色紫紅有血塊，繼則色淡無塊。無腹痛。煩躁內(nèi)熱，時或烘熱汗出，情緒不寧，夜寐不佳，甚至
失眠�？滔拢撼鲅鲈�，多如經(jīng)量，面浮肢腫，納谷不馨，神疲乏力，脘腹痞脹，喜熱喜按，大便溏瀉，苔黃白稍膩，脈細(xì)弦數(shù)。證屬心肝郁火，脾胃虛寒。初予加味
歸脾湯，浮腫稍減，大便轉(zhuǎn)干，出血減少但仍不止，余癥未除。改用丹梔
逍遙散，患者出現(xiàn)
腹瀉，遂自停藥。后用理中湯合丹梔逍遙散：炮
姜3g，
黨參10g，炒
白術(shù)10g，黑
山梔10g，
丹皮炭10g，
苦丁茶10g，鹿含草30g，
鉤藤15g，
紫貝齒10g，
茯苓10g，
川斷10g，
陳皮6g。藥后出血漸少，轉(zhuǎn)用加味歸脾湯、
防己黃芪湯等，連續(xù)4周期，癥情穩(wěn)定，健康恢復(fù)。
按：更年期崩漏證型錯雜，全身證候和婦科證候上存在矛盾對立，臨床須慎辨陰陽寒熱。夏教授認(rèn)為本病的病機(jī)與圍絕經(jīng)期特殊的內(nèi)在生理病理機(jī)轉(zhuǎn)有關(guān)：即腎中精氣漸衰，天癸將竭，心腎失濟(jì)，心失腎水上承，君火偏亢；水不涵木，相火妄動，構(gòu)成此期婦女突出的“上熱”；另一方面，
腎陽虛衰，火不暖土，脾陽亦有所不足，加之肝郁之后克伐脾胃，故難以傳輸水濕，固攝經(jīng)血，形成絕經(jīng)前后“下寒”的特征，而“上熱下寒”的病理特征又進(jìn)一步成為濕熱和血瘀等病理產(chǎn)物產(chǎn)生的基礎(chǔ)。
針對患者腎中陰陽失衡、氣血失調(diào)、
沖任不固，夏教授采用溫清并用、補(bǔ)瀉兼施之法，一方面清疏心肝郁火，直折上熱；一方面溫運(yùn)后天，協(xié)助中陽以補(bǔ)先天，同時兼顧化濕和祛瘀。本案初予歸脾湯方加丹皮、山梔，歸脾湯有健脾生血、引血?dú)w脾之意，常用于
心脾兩虛、
脾不統(tǒng)血之崩漏，尤以出血后期的止血有效，本證以歸脾湯欲止初期量多之血，似力量不足；原方以益氣之參、芪為君，忽視了患者脾胃虛寒的存在，須投辛溫之品方可祛其寒；另外，僅以丹、梔兩味清解心肝郁火，藥力嫌輕，故療效不佳。二診改用丹梔逍遙散，卻因苦寒傷脾，患者難以耐受。終以理中湯小其制，平其寒熱。方中丹、梔、
苦丁茶苦寒清瀉君相之火，
炮姜、黨參、炒白術(shù)、茯苓溫中健運(yùn)，以助統(tǒng)攝之功，化濕之力�！俺鲅獣r，應(yīng)審證求因，塞流止血”，故重用鹿含草，化瘀清熱以止血，鉤藤平肝潛陽，紫
貝齒重鎮(zhèn)安神，川斷補(bǔ)腎固本，陳皮健脾助運(yùn)。全方共奏燮理陰陽、調(diào)暢氣血、固本止崩之功。
例二.腹痛案
馬××，女，41歲。2002年5月12日入院。主訴：下腹部墜痛1個月。病發(fā)于1個月前，勞累后突作雙側(cè)下腹墜脹疼痛，伴尿頻尿急，外院診為：“急性
尿路感染”，予左
氧氟沙星，治療3天后尿頻尿急減輕，仍下腹部墜脹疼痛。于4月20日來我院門診，診為“急性
盆腔炎”，予
頭孢他啶、
甲硝唑、
婦樂沖劑后，疼痛無明顯緩解。門診擬“亞急性盆腔炎”收住入院。下腹部疼痛，白帶量多，色黃，腥臭味，口干苦，納差，夜寐尚安，大
便秘結(jié)，小溲正常。發(fā)病以來，無陰道不規(guī)則流血，無
發(fā)熱。末次月經(jīng)：本月2～7日。婦科檢查：外陰：已婚經(jīng)產(chǎn)式，陰道：通暢。宮頸：光滑。宮體：前位，正常大小，有壓痛。附件：右側(cè)增厚，壓痛，左側(cè)未及明顯異常。
初予盆腔炎1號方加減(紅藤、敗
醬草、
蒲公英、丹皮、
蒼術(shù)、白術(shù)、
三棱、
莪術(shù)、
澤瀉、
桂枝、
蘇木、
半枝蓮、穿
山甲、石打穿、
玄胡)口服，配合灌腸(紅藤、
敗醬草、蒲公英、
乳香、
沒藥、
皂角刺)，5天后下腹墜脹略減輕，白帶仍多，色黃味腥，口干苦，經(jīng)前乳脹，煩躁，大便溏，舌質(zhì)紫黯，苔黃膩，脈滑。
夏教授查房時追問病史：曾多次出現(xiàn)經(jīng)前漏紅，平時大便易溏，手足欠溫，遂停原方改以
附子理中湯加減：
黃連3g，制附片9g，淡
干姜6g，廣
木香3g，蒼術(shù)白術(shù)各10g，陳皮6g，茯苓10g，川斷10g，黨參10g，
荊芥6g，蛇舌草15g，焦
山楂10g。灌腸方中去紅藤、
敗醬草。2天后下腹墜脹明顯減輕，部位較前局限，白帶轉(zhuǎn)清，量減少。又予5劑善其后而出院，隨訪至今未復(fù)發(fā)。
按：患者入院前已用中、西藥抗感染間斷治療一個月，入院時診為亞急性盆腔炎，再投以紅藤、敗醬草、蒲公英之類，清熱化濕、行氣活血。5劑之后，效仍不顯。雖然舌苔白膩，根黃，舌質(zhì)紫黯，邊有齒痕，白帶色黃，膿性，量多，口干苦，辨證當(dāng)屬濕熱蘊(yùn)結(jié)，兼氣滯血瘀，似乎方證相合，但卻用之罔效，其理緣何。追問病史方知，患者雖有濕熱內(nèi)蘊(yùn)之患，卻為陽氣不足之體，后者在前者主癥的掩蓋下未得彰顯，經(jīng)長期苦寒清火之后，陽氣益損，脾陽不足，濕無以化，濕熱纏綿，為患愈甚；腎陽不足，命門之火式微，無以蒸化水濕，濕濁趨下，病勢必纏綿難愈。夏教授果斷改方，以附子理中湯化裁，加入黃連3g，荊芥10g，木香3g，輕清心火，疏肝解郁，一味附子大辛大熱，溫中散寒，更能入腎。所謂“寒yin所勝，平以辛熱”(《素問·至真要大論》)。
體會
《丹溪心法》有云：口瘡服涼藥不愈者，因中焦之虛……用理中湯。所載“中虛之口瘡”亦屬
上熱下寒證，可見早有古人驗(yàn)之不爽。理中湯出自《
傷寒論》，由
人參、干姜、
甘草、白術(shù)組成，溫補(bǔ)并行，藥少力專，可使寒氣去，陽氣復(fù)，中氣得補(bǔ)。程應(yīng)旄云：“理中者，實(shí)以燮理之功，予中焦中陽也。”現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為：本方可增強(qiáng)小鼠的耐寒能力，鎮(zhèn)痛作用，可拮抗
腎上腺素所致的回腸運(yùn)動，抑制乙酰膽堿所致的回腸痙攣。
夏教授常將理中湯用于有脾腎虛寒的復(fù)雜病證，多有效驗(yàn)，而其玄妙之處一在選方之精，二在辨證之準(zhǔn)。崩漏一案，雖已知其寒熱，明其陰陽，若選方用藥有失偏頗，仍可能失之毫厘，謬以千里，舍歸脾而易理中可見選方之精。急性期盆腔炎宜清化濕熱，慢性期則宜輔佐正氣，祛除濕濁或濕熱，腹痛一案雖然仍以濕熱為主癥，但脾腎氣陽已傷，不可不顧護(hù)，棄苦寒清熱用辛溫補(bǔ)中可見辨證之準(zhǔn)。夏師常教誨：“病證隨時可變化發(fā)展，應(yīng)及時根據(jù)病程分階段進(jìn)行綜合分析，若不辨八綱，一味以熱治寒，以寒治熱，鮮不僨事�！笨嗪朔ブ窇�(yīng)手下有數(shù)，若已陰陽不調(diào)，寒熱不均，須記“求陰陽之和者，必于中氣”(《金匱要略心典》)。
理中湯方小藥精，燮理中焦的同時還給他藥組合留有更多的配伍空間�；檬褂脮r，必須明辨臟腑寒熱之偏，令藥性之寒熱各歸其經(jīng)，上下兼顧，方可具標(biāo)本兼治之功。
南京中醫(yī)藥大學(xué)(江蘇，210029) 鄒奕潔 指導(dǎo) 夏桂成 談勇
