目前西醫(yī)對許多疾病都有“診療指南”、“專家共識”或“臨床路徑”，但臨床上即使是這些指南的制定者之間面對同一患者采用的具體實(shí)施方案也往往不同，療效自然有異，可見臨床醫(yī)學(xué)思維的重要性。與西醫(yī)不同的是，中醫(yī)臨床選方用藥的個(gè)性化特征更強(qiáng)——三因（因人因地因時(shí))制宜和辨證論治最能反映中醫(yī)治療的個(gè)性化特點(diǎn)，并且不同中醫(yī)大夫由于其學(xué)術(shù)背景、臨床經(jīng)驗(yàn)等多方面的不同，同一時(shí)間地點(diǎn)面對同一患者所開出的處方用藥也往往有異——面對同樣的復(fù)雜病證能夠獲效的方藥未必只有一個(gè)正確答案。本文想說的是：中醫(yī)臨床處方用藥思維的層次問題：
1、死法死用
“死法死用”是指執(zhí)某種治法或固定處方治某些特定對象的特定病證。
這類中醫(yī)常見于初學(xué)者或沒有系統(tǒng)學(xué)過中醫(yī)的人，或只讀過方書而對醫(yī)書涉獵較少之人。比如，民間常有人憑一個(gè)“祖?zhèn)髅胤健本涂伞白呓�，病人之間也常�；ハ鄠鞒恍┢健Ⅱ�(yàn)方，這往往屬于專方治專病，用得好有時(shí)候也能獲得良效，例子很多。曾見到一些
骨折不愈患者依據(jù)傳說到找到某地民間中醫(yī)，后者給患者采用老母雞加中藥大鍋煎煮后外用，或?qū)τ?a class="channel_keylink" href="http://gydjdsj.org.cn/tcm/2009/20090113020309_74944.shtml" target="_blank">肝硬化
腹水（鼓脹)患者給予幾粒黑藥丸讓患者服后瀉下稀水樣便而使腹水減少，或?qū)τ?a class="channel_keylink" href="http://gydjdsj.org.cn/tcm/2009/20090113020318_74962.shtml" target="_blank">黃疸采用發(fā)泡療法使其皮膚流出黃水之類，其實(shí)這些方法古書上都有記載，取來一用而已。而初學(xué)中醫(yī)者喜歡從教科書上或其他醫(yī)書上找來偏方一個(gè)，在臨床上尋找相應(yīng)病人，背會(huì)了幾個(gè)經(jīng)方方證就來應(yīng)對臨床復(fù)雜性問題，辨證分型論治的教學(xué)方法容易誤導(dǎo)初學(xué)者死法死用，臨床療效顯然難以取得上佳，被前人稱為“執(zhí)方尋病”，正所謂“讀方三年，便謂天下無病可治；及治病三年，乃知天下無方可用”。宋·葉夢得 《避暑錄話》記載了蘇軾濫用“圣散子”的后果：“宣和后，此藥盛行于京師，太學(xué)諸生信之尤篤，殺人無數(shù)”。因?yàn)槭ド⒆右詼厮帪橹髦委熀咦匀挥行В蛱K軾之文學(xué)政治盛名而將之用之于瘟疫致使殺人無數(shù)，正是執(zhí)死方治活病的典型案例。
“死法死用”的典型例子還有“胡萬林重用
芒硝”案。90年代我曾買下柯云路所寫《發(fā)現(xiàn)
黃帝內(nèi)經(jīng)》品讀——讀后方知是書實(shí)在不該買，從中知道了胡萬林在西北地區(qū)用芒硝可以治百病但到了中原卻致死多人而因非法行醫(yī)被取締并在獄中沉寂了十多年，最近網(wǎng)傳胡萬林再次因此弄出人命——沒想到這十多年過去了胡萬林居然還沒有好好讀讀中醫(yī)反倒是依然依據(jù)他那老法子。至于日本人用小
柴胡湯治療各種肝病更是屬于“死法死用”之列——東洋鬼子再自作聰明也只能學(xué)到中華傳統(tǒng)文化的皮毛而已。
2、死法活用
“死法活用”是執(zhí)某種治法或經(jīng)典名方/驗(yàn)方不變但能靈活配伍加減或靈活選擇適用范圍。
這類中醫(yī)通常是既熟知某種治法應(yīng)用原理又掌握相應(yīng)方藥變通技巧——如讀過
傷寒雜病論或其他名家醫(yī)書，并在臨床上積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，能夠以某法某方為基礎(chǔ)隨證加減用藥，或能夠擴(kuò)大該法該方的適用范圍，療效較第一層次明顯提高。過去曾聽說過某些地方中醫(yī)被人稱為“張柴胡”、“李
桂枝”等既屬此類——以一張
小柴胡湯或
桂枝湯，隨癥加減，靈活用藥，大大拓寬了該方的臨床應(yīng)用范圍，做到了善用某法、活用某名方，完全可以在一方水土“小有名氣”。
張仲景之桂枝湯加減和柴胡劑都有加減數(shù)法、李東垣
補(bǔ)中益氣湯二十八種加減法等，皆可屬于“死法活用”的范例。所以，現(xiàn)代人學(xué)經(jīng)方，應(yīng)從經(jīng)方到經(jīng)方類方從而上升到“死法活用”的層次，如果按一些經(jīng)方家所說經(jīng)方只能加不能減并無道理可言——仲景本人正是通過活潑潑的加減而使112方變成397法，對經(jīng)方的活用善用當(dāng)屬葉天士了。
至于近年來最富爭議的“火神派”，一般火神派的學(xué)習(xí)者其實(shí)只是“死法死用”——據(jù)說某著名“火神家”到某地中醫(yī)院會(huì)診五例病人時(shí)在每位患者床前都脈診良久良久并且在開方前更是沉思良久良久但結(jié)果卻開出的幾乎是同一張扶陽方——異病同治乎？實(shí)際上是“死法死用”。品讀鄭欽安、吳佩衡、祝味菊、范中林等火神名家則實(shí)際上都是“死法活用”。所以，有人曾謂“敢用、廣用
附子算不上火神派，善用附子才是扶陽家”，不無道理。
后世已難以想象在仲景之前甚至比如華佗是怎樣選法用方的了，孫思邈《千金要方》等幾位著名實(shí)用，但當(dāng)時(shí)那個(gè)時(shí)代究竟是怎么用方的已無所考。
3、活法死用
“活法死用”是指在掌握中醫(yī)理論和多種不同治法的基礎(chǔ)上靈活的應(yīng)對一定之病證癥。方法雖活而應(yīng)用起來是卻有相應(yīng)的技巧、原則或規(guī)范（此處的“死用”實(shí)為褒義)，這已屬“圓機(jī)活法”的水平了。
在張仲景之前的幾千年，中醫(yī)已經(jīng)形成了很多有效驗(yàn)方，但如何應(yīng)用這些來自于數(shù)千年經(jīng)得起療效考驗(yàn)的方藥成為難題。歷史賦予張仲景的機(jī)緣是遇到了張伯祖和《湯液經(jīng)》及其世事人生歷練，而賦予仲景的歷史責(zé)任之一就是“博采眾方”使之推廣應(yīng)用而濟(jì)世活人，把自己在臨床應(yīng)用過程中積累的成敗得失如實(shí)的記載下來，而成《傷寒雜病論》一書，《傷寒論》中397法113方，連同《金匱要略》252方，總計(jì)只有300張左右的經(jīng)方由于其療效可靠、配伍合理、法度嚴(yán)明、主治明確、結(jié)構(gòu)規(guī)范之傳世良方。張仲景之于中醫(yī)的意義在于能夠執(zhí)這些有限的經(jīng)方活用到各種外感內(nèi)傷急難重危病證過程中，做到“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，這正是“活法死用”。張仲景完美的把有限的治法方藥應(yīng)對于無限的臨床復(fù)雜多變的各種病證，做到了“死法活用”和“活法死用”的有機(jī)結(jié)合，故成為后世歷代醫(yī)家學(xué)習(xí)之楷模，堪稱“醫(yī)圣”誠不為過。
4、活法活用“活法活用”是指能從整體、動(dòng)態(tài)的視角面對人體生命健康與疾病狀態(tài)，深諳中醫(yī)立法制方原理和古今中外各種有效方法，做到天人合一、三因制宜、標(biāo)本緩急，或治人或治病或治證或治癥或治體質(zhì)，或一法直指病的，或數(shù)法數(shù)方臨機(jī)應(yīng)證組合，臨證選法用方用藥能夠“隨機(jī)應(yīng)變”，組成施治的處方雖然只有幾味并不起眼的常見藥物，卻能夠抓住復(fù)雜疾病狀態(tài)過程中的核心或關(guān)鍵所在，把握疾病發(fā)展的全局，或步步為營，或攻或守或攻守兼?zhèn)�，落筆便是名方，出招便能制勝。
“活法活用”可謂是“手中無劍，心中有劍”，其精神體現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》之中，但后世醫(yī)家鮮有能夠踐行，許多名醫(yī)往往只是在某些時(shí)候或某些方面做到了“活法活用”，相對而言，葉天士可稱“活法活用”的代表性中醫(yī)大家。但后人眼中的葉天士，往往容易走向極端，要么認(rèn)為葉天士是溫病大家，要么認(rèn)為葉天士是雜病大家，要么認(rèn)為葉天士是真正的經(jīng)方大家，要么認(rèn)為葉天士用藥小方輕靈為其�！八膬蓳芮Ы铩�，要么認(rèn)為小方輕靈為其短——“不痛不癢”。世人不知葉天士以高出常人的心智不僅僅有家傳更有親拜17位名醫(yī)為師的事實(shí)，不僅諳熟《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨更精通《傷寒雜病論》，更還飽讀前賢歷代中醫(yī)各家而能融會(huì)貫通（當(dāng)然這還得益于其與張仲景所處的時(shí)代背景有所不同)。遵王子接謂“蓋醫(yī)之精義，皆具于書”，葉天士提出：“蓋病有見證，有變證，有轉(zhuǎn)證，必當(dāng)灼其初終轉(zhuǎn)變，胸有成竹而后施方”，更提出“自古醫(yī)書以備，學(xué)者神而明之，臨機(jī)應(yīng)變，治病有余”，葉天士在病案中能夠常說“用某某法”的原因在于他掌握了古今許多治病妙法，臨證隨機(jī)拿來一用而已�？上Ш笕四軌蜃x懂葉天士的病案實(shí)在是少之又少。人們稱葉天士為“神醫(yī)”并非偶然。
西醫(yī)的各種診療規(guī)范或臨床路徑可以說是“死法死用”的典范——因而學(xué)習(xí)西醫(yī)遠(yuǎn)比學(xué)習(xí)中醫(yī)輕松得多，但高水平的西醫(yī)專家往往能夠?qū)⒅龅健八婪ɑ钣谩�，其區(qū)別所在就是思維層次的不同�？上М�(dāng)下大多數(shù)西醫(yī)專家滿足于與病人相對片刻開藥了事，這自然永遠(yuǎn)達(dá)不到真正高水平專家的層次。縱觀上述四種中醫(yī)臨床思維層次，前兩種尤其是第二個(gè)層次的中醫(yī)最容易形成某某流派，第三、第四層次則難以劃分到什么派別。張景岳雖飽讀醫(yī)書，但仍在脫離前兩個(gè)層次的思維水平，所以未能脫離溫補(bǔ)派之列。張仲景、葉天士的臨床思維在第三第四層次水平，所以只能歸屬“辨證論治派”。近代的蒲輔周等名家也是如此。在我看來，以上中醫(yī)臨床處方用藥思維的四個(gè)層次之于當(dāng)今，最值得學(xué)習(xí)、推廣或追求的并非“活法活用”而是“死法活用”和“活法死用”。這是因?yàn)�，較之于“活法活用”而言能否能夠易學(xué)易用很重要�！八婪ㄋ烙谩辈⒎菦]有可取之處，但臨床療效要獲得最大限度的提高，必然要從“死法死用”走上“死法活用”和“活法死用”的層次，后者更應(yīng)當(dāng)成為人們追求的目標(biāo)，二者只要用心和堅(jiān)持學(xué)習(xí)就能夠掌握和應(yīng)用，在當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系的背景下，“活法死用”尤顯得更為重要。不知各位所見如何？
