組織學(xué)與胚胎學(xué):一、泌尿系統(tǒng)的發(fā)生

（一)腎和輸尿管的發(fā)生

人胚腎的發(fā)生可分為三個(gè)階段，即從胚體頸部向盆部相繼出現(xiàn)的前腎、中腎和后腎。

1．前腎 前腎（pronephros)發(fā)生最早，人胚第4周初，位于頸部第7～14體節(jié)的外側(cè)，生腎索的頭端部分形成數(shù)條橫行細(xì)胞索（前腎小管)，其內(nèi)側(cè)端開口于胚內(nèi)體腔，外側(cè)端均向尾部延伸，并互相連接成一條縱行的前腎管（pronephric duct)。前腎在人類無(wú)功能意義，于第4周末即退化，但前腎管的大部分保留，向尾部繼續(xù)延伸，成為中腎管（圖23－3)。

圖23－3 第5周人胚前、中、后腎的發(fā)育

2．中腎 中腎（mesonephros)發(fā)生于第4周末。繼前腎之后，位于第14～28體節(jié)外側(cè)的中腎嵴內(nèi)，從頭至尾相繼發(fā)生許多橫行小管，稱中腎小管（mesonephric tubule)。兩側(cè)中腎小管共約80對(duì)，每個(gè)體節(jié)相應(yīng)位置有2～3條。中腎小管呈“S”形彎曲，其內(nèi)側(cè)端膨大并凹陷成腎小囊，內(nèi)有從背主動(dòng)脈分支而來的毛細(xì)血管球，即腎小球，兩者共同組成腎小體；中腎小管外側(cè)端與向尾延伸的前腎管相吻合，于是前腎管改稱為中腎管（mesonephric duct ,又稱管Wolff)。中腎管尾端通入泄殖腔（圖23－3)。在人類，中腎可能有短暫的功能活動(dòng)，直至后腎形成。至第2個(gè)月末，中腎大部分退化，僅留下中腎管及尾端小部分中腎小管。后者在男性形成生殖管道的一部分，在女性則僅殘留一小部分，成為附件。

3．后腎 后腎（metanephros)發(fā)育為成體的永久腎。人胚第5周初，當(dāng)中腎仍在發(fā)育中，后腎即開始形成。第11～12周，后腎開始產(chǎn)生尿液，其功能持續(xù)于整個(gè)胎兒期。尿液排入羊膜腔，組成羊水的主要成分。由于胚胎的代謝產(chǎn)物主要由胎盤排泄，故胎兒期腎的排泄功能極微。后腎起源于生后腎基和輸尿管芽?jī)蓚�(gè)不同的部分，但均源于中胚層。

（1)輸尿管芽：輸尿管芽（ureteric bud)是中腎管末端近泄殖腔處向背外側(cè)長(zhǎng)出的一個(gè)盲管。它向胚體背、顱側(cè)方向延伸，長(zhǎng)入中腎嵴尾端的中胚層組織中。輸尿管芽反復(fù)分支達(dá)12級(jí)以上，逐漸演變?yōu)檩斈蚬堋⒛I盂、腎盞和集合小管。輸尿管芽的起始兩級(jí)分支擴(kuò)大合并為腎盂，第3～4級(jí)分支擴(kuò)大為腎盞，其余的分支為集合小管。集合小管的末端呈“T”形分支，它的弓形盲端誘導(dǎo)鄰近的生后腎原基分化為腎單位（圖23－4)。

圖23－4 后腎的發(fā)生

A第5周人胚尾部側(cè)面觀 B第5～8周人胚后腎的發(fā)育

（2)生后腎原基：生后腎原基（metanephrogenic blastema)是中腎嵴尾端的中胚層組織受輸尿管芽的誘導(dǎo)而產(chǎn)生的。中腎嵴的細(xì)胞密集并呈帽狀包圍在尿管芽的末端，即成為生后腎原基。生后腎原基的外周部分演變?yōu)槟I的被膜，內(nèi)側(cè)部分形成多個(gè)細(xì)胞團(tuán)，附于弓形集合小管末端兩側(cè)方。這些上皮細(xì)胞團(tuán)逐漸分化成“S”形彎曲的后腎小管,一端與弓形集合小管的盲端相連,另一端膨大凹陷形成腎小囊,并與伸入囊內(nèi)的毛細(xì)血管球組成腎小體�！癝”形小管逐漸增長(zhǎng)，分化成腎小管各段，與腎小體共同組成腎單位。每個(gè)遠(yuǎn)端小管曲部與一個(gè)弓形集合小管相連接，繼而內(nèi)腔相通連。近髓腎單位發(fā)生較早，隨著集合小管末端不斷向皮質(zhì)淺層生長(zhǎng)并分支，陸續(xù)誘導(dǎo)生后腎原基形成淺表腎單位（圖23－5)。

圖23－5 集合小管與腎單位的發(fā)生

由于后腎發(fā)生于中腎嵴尾側(cè)，故腎的原始位置較低。隨著胚胎腹部生長(zhǎng)和輸尿管芽的伸展，腎逐漸上升至腰部。

（二)膀胱和尿道的發(fā)生

在人胚第4～7周時(shí)，尿直腸隔將泄殖腔分隔為背側(cè)的直腸和腹側(cè)的尿生殖竇兩個(gè)部分。尿生殖竇又分為三段：①上段較大，發(fā)育為膀胱，它的頂端與尿囊相接，在胎兒出生前從臍到膀胱頂?shù)哪蚰彝嘶�成纖維索，稱臍中韌帶。左、右中腎管分別開口于膀胱。隨著膀胱的擴(kuò)大，輸尿管起始部以下的一段中腎管也擴(kuò)大并漸并入膀胱，成為其背壁的一部分，于是輸尿管與中腎管即分別開口于膀胱。②尿生殖竇的中段頗為狹窄，保持管狀，在女性形成尿道，在男性成為尿道的前列腺部和膜部。由于腎向頭側(cè)遷移及中腎管繼續(xù)向下生長(zhǎng)等因素的影響，使輸尿管開口移向外上方，而中腎管的開口在男性下移至尿道前列腺部；在女性，其通入尿道的部位將退化。③下段在男性形成尿道海綿體部，女性則擴(kuò)大成陰道前庭（圖23－6)。

圖23－6 泄殖腔的www.med126.com分隔及中腎管和輸尿管的位置改變（男性)�。ㄈ伺叩�5－8周)

（三)泌尿系統(tǒng)的常見畸形

泌尿系統(tǒng)的畸形較為多見，人群中約有3％～4％的人有腎或輸尿管的先天性畸形。

1．多囊腎 多囊腎（polycystic kidney)是一種常見畸形。由于集合小管與遠(yuǎn)端小管未接通，使腎小管內(nèi)尿液積聚，腎出現(xiàn)許多大小不等的囊腫（常見于皮質(zhì))，致使正常腎組織受壓而萎縮，造成腎功能障礙（圖23－7)。

2．異位腎 凡腎在上升過程中受阻，使出生后腎未達(dá)到正常位置者，均稱為異位腎（ectopic kidney)，常見位于骨盆內(nèi)。單純異位腎的發(fā)生率約為1／800（圖23－7)

3．馬蹄腎 馬蹄腎（horseshoe kidney)是由于兩腎的下端異常融合而形成一個(gè)馬蹄形的大腎，其成因?yàn)槟I上升時(shí)被腸系膜下動(dòng)脈根部所阻而致。發(fā)生率約1／600，男與女的比例為2：1（圖23－7)。

4．雙輸尿管 雙輸尿管（double ureter)是由于輸尿管芽過早分支所致。按其分支的程度不同，可誘導(dǎo)出各種畸形，如分支不完全形成腎輸尿管分支及分隔腎，若分支完全則成為雙輸尿管。

5．臍尿瘺膀胱頂端與臍之間的臍尿管未閉鎖，出生后尿液可從臍部漏出，臍尿瘺（uracgydjdsj.org.cn/kuaiji/hal fistula)。若僅部分臍尿管殘留并擴(kuò)張，則形成臍尿管囊腫（urachal cyst)（圖23－7)。

6．膀胱外翻 在尿生殖竇與表面外胚層之間沒有間充質(zhì)長(zhǎng)入，因此在前腹壁無(wú)肌肉覆蓋膀胱，致使薄的表皮和膀胱前壁破，膀胱粘膜外露，稱為膀胱外翻（extrophy of bladder)。該畸形發(fā)生率約為1／40000～1／50000，多見于男性。

圖23－7 泌尿系統(tǒng)先天性畸形

A多囊腎 B低位腎C馬蹄腎 D臍尿瘺