作者：馮世綸
對《
傷寒論》第214條，后世注家多以條文無誤做解說，經(jīng)方學(xué)家胡希恕先生在早期亦如是，但后期認(rèn)為條文有誤，曾做反復(fù)探討，二十年的研究成果對后人深有啟迪。今整理其研究筆記以饗同道。
214條原文為：“陽明病，譫語、發(fā)潮熱、脈滑而疾者，
小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)矢氣者，更服一升；若不轉(zhuǎn)矢氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也�！�
二十世紀(jì)六十年代，胡希恕先生注解為：“陽明病，譫語、發(fā)潮熱，可攻的為候已備，但脈滑而疾，為熱多少實之診，故只宜小承氣湯主之，因先試與一升，服后腹中轉(zhuǎn)矢氣而不利下者，則更服一升；若服后不轉(zhuǎn)矢氣而即利下者，慎勿更與之；假設(shè)明日又不大便，而脈微濇者，乃氣血俱不足，里虛也，證實人虛，攻補兩難，故為難治，不可更與承氣湯也。
按：滑脈雖主實熱，但實熱而至結(jié)硬的程度，則血行受阻，脈常不滑，故
小結(jié)胸證脈滑，而
大結(jié)胸證則脈不滑。熱結(jié)于里的
白虎湯證，脈滑，但熱結(jié)以至大便硬的
大承氣湯證，則脈不滑。急疾脈為數(shù)之甚，雖亦主熱，但亦主虛，尤其滑急同時出現(xiàn)，則脈來既滑利又?jǐn)?shù)急，中無所阻甚明，謂為里熱則可，若謂里實已至大便成硬的程度，則不當(dāng)有此脈應(yīng)。陽明病，譫語、發(fā)潮熱，原屬大承氣湯可攻之證，只以脈滑而疾，熱實中隱伏虛候，但為證當(dāng)下，雖云小承氣湯主之，實乃舍重就輕，慎而又慎，為防實去虛脫之變，全文精神，統(tǒng)由‘因’之一字傳出，經(jīng)過深思熟慮，因而才與小承氣湯一升、更服、勿再與之，脈反微濇，在因與承氣湯時，便步步都有成算，并非冒然一試。當(dāng)初診察脈證，便已知為難治，但如未至大虛程度，連與小承氣湯，漸漸調(diào)和，亦可緩緩治愈，故謂小承氣湯主之。假設(shè)先服一升后，腹中不轉(zhuǎn)矢氣而利下，明日又不大便，脈反微濇，原來所慮里虛真面目乃暴露出來，終成為不可更與承氣湯的難治證�！�
讀其以上注解，似很有道理，認(rèn)為本條與第209條相似，即通過服小承氣湯來辨出大承氣湯證，但二十世紀(jì)八十年代初，胡老明確指出本條為錯簡條文，故注解為：“譫語、發(fā)潮熱，為有燥屎；脈滑而疾，為有宿食，均宜大承氣湯下之，書中有明文，而謂小承氣湯主之，可疑，尤其因與承氣湯一升以下為文，更令人不可理解，其中必有錯簡，不釋�！�
看了胡老后來的注解，今再仔細(xì)讀第209條就看到了兩條有明顯不同，209條原文為：“陽明病，潮熱。大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之；若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦；其后
發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之，不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也�！痹摋l是說，雖見譫語、潮熱等癥，但不能肯定有燥屎，而才用小承氣湯試服以探究竟，而214條已很明確有燥屎，即胡老所指“書中有明文”，此當(dāng)指《傷寒論》和《金匱要略》有關(guān)大承氣湯方證的論述，《傷寒論》有20條，《金匱要略》有9條，詳細(xì)論述了大承氣湯的適應(yīng)證，特別是明顯與本條有關(guān)的《傷寒論》第215條：“陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者但硬耳，宜大承氣湯下之。”和第256條：“陽明少陽合病，必下利……脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯�！奔啊督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病》第22條：“脈數(shù)而滑者，實也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯�！本褪钦f，《傷寒論》有不少從癥狀和脈象上判定大承氣湯證的條文，本條無論從癥狀上看，還是從脈象上看，非常清楚為大承氣湯證，故條文中的小承氣湯主之，是明顯的錯誤，當(dāng)是大承氣湯主之。以是本條為錯簡無疑。
本條判定為錯簡，是因先明了大承氣湯證和小承氣湯證的判定，由此我們得到啟示，學(xué)懂《傷寒論》要仔細(xì)讀原文，而讀懂原文，要反復(fù)讀，聯(lián)系臨床讀，還要前后條文對照聯(lián)系讀，此即胡希恕先生所稱的“始終理會”的方法，是讀經(jīng)典用經(jīng)典的重要方法。
來源：中國中醫(yī)藥報
