作者：文曉紅
關(guān)鍵詞： 張仲景；藥物；服用方法
藥物是治療疾病的重要手段，合理、正確地讓病人服用藥物，是重要一環(huán)。漢代醫(yī)圣張仲景不僅十分注重辨證，務(wù)求審證精確，首創(chuàng)了辨證論治體系，而且對所處方藥的煎制，服用方法及服用后觀察護(hù)理等也獨(dú)具匠心，至今對中醫(yī)臨床有著重要的指導(dǎo)意義。本文僅從服藥方法對其理論加以探討，以期拋磚引玉，發(fā)揚(yáng)光大。
1 汗、吐、下劑，中病即止
汗劑，即解表劑，通過發(fā)汗以解除肌表之邪氣，適用于表證，如
桂枝湯、
麻黃湯、大
小青龍湯等。但《素問*評熱病論篇》說“汗者精氣也”，“汗也者，合陽氣陰精蒸發(fā)而出者出也”。即汗液是水谷精微所化生的陰津通過陽氣的蒸騰氣化，從汗孔排出而成。微微汗出，則氣機(jī)出入，腠理
開合正常，有助于祛邪外出，汗出過多，則會使陰精受損，陽氣虧傷。因此，服用汗劑解表，需掌握用量適宜，使驅(qū)邪而不傷正。仲景在《
傷寒論》首方
桂枝湯中指出：“服已須臾……溫覆令一時許，遍身(執(zhí))/(水)(執(zhí))/(水)微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑”。此即明確告誡我們，臨床中服用桂枝湯等解表劑，需以微微汗出，邪去正存為度。中病即止，即得效后就停服其藥，不可大發(fā)、過發(fā)其汗，以防傷正。在
大青龍湯中也指出：“一服汗者，停后服”，“若復(fù)服，汗多
亡陽，遂虛，惡風(fēng)、煩躁不得眠也”。臨床上若萬一發(fā)汗過多，汗出太多，仲景也提出了相應(yīng)的治療方法。一是用
牡蠣粉等收斂之品外敷止汗，如“汗出多者，溫粉撲之”；二是根據(jù)陰津、陽氣損傷的情況，辨證加減用藥，如
甘草干
姜湯、
芍藥甘草湯，或
桂枝加附子湯等。如《傷寒論》第23條云：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之�！�
吐劑即催吐劑，主要用于痰涎等邪實(shí)停滯胸膈上焦部位的病證。此法用之得當(dāng)，可速使邪實(shí)外出，但也需中病即止。因吐下之余，定無完氣，邪雖吐出，但胃氣也將大傷。仲景在
瓜蒂散中指出：“溫，頓服之。不吐者，少少加；得快吐，乃止。”即服用時先少量試服，逐漸加量直到有效，一吐即止。由此我們可以體會到，用催吐藥不僅需防胃氣受傷，而且要注重護(hù)顧胃氣。
通下劑大多藥性竣猛，用于攻逐水飲，通下腑實(shí)，破血逐瘀等。合理服用，可使邪實(shí)速去，沉疴復(fù)起。但通下大都假陽明為通路，其藥劑易損傷胃氣。運(yùn)用之時，當(dāng)?shù)眯Ъ粗�，慎勿過劑。仲景在竣下劑
大承氣湯中指出：“得下，余勿服”；服用
小承氣湯時“若更衣者，勿服之”。處處注意中病即止，祛邪而不傷正。當(dāng)然，若服用劑量未達(dá)到療效，未“中病”，則需要繼續(xù)或加量服用直到得效方可。既反對孟浪用藥損傷正氣，也不能劑微量少沒有療效。
現(xiàn)代藥理說明，藥物有著量效關(guān)系，藥物隨劑量(或濃度)的增加，效應(yīng)強(qiáng)度也相應(yīng)增加(量變)，直到最大效應(yīng)。但若繼續(xù)增加劑量，效應(yīng)不再增強(qiáng)，而會招致毒性反應(yīng)(質(zhì)變)。因此臨床服藥護(hù)理時，應(yīng)根據(jù)仲景論述，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)知識，熟悉方藥的用量和應(yīng)有的效應(yīng)，謹(jǐn)慎給藥，密切觀察，得效即止，以達(dá)到祛除邪氣，保存正氣，治療疾病的目的。
2 體質(zhì)強(qiáng)弱，用量各異
在服用
十棗湯時仲景首先強(qiáng)調(diào)：“強(qiáng)人服一錢匕，羸人服半錢”。在溫寒逐水的三物白散服法中也強(qiáng)調(diào)“強(qiáng)人半錢匕，羸人減之”等等。強(qiáng)人即體質(zhì)壯實(shí)之人，羸人即體質(zhì)虛弱者，雖所患病證相同，治療方藥一樣，但因體質(zhì)稟賦有強(qiáng)弱的差異，因而對藥物的反應(yīng)及耐受能力也不同。體質(zhì)壯實(shí)者，對藥物的耐受能力強(qiáng)，所用劑量須大些；體質(zhì)素虛者則不耐藥物攻伐，劑量當(dāng)減少，以免引起毒副作用耗傷正氣。
現(xiàn)代
藥理學(xué)認(rèn)為，對具體的病人來說，因病人體質(zhì)等方面因素的影響，藥理效應(yīng)可有一定的甚至非常明顯的差異，即“個體差異”。因而用藥時須結(jié)合病人的具體情況，考慮適當(dāng)?shù)闹委煼桨�。臨床使用中藥同樣需考慮到“個體差異”，因人制宜。體質(zhì)有強(qiáng)弱寒熱之偏，陽盛或陰虛之體，慎用濕熱之劑；陰盛或陽虛之體，慎用寒涼之藥。對于具體的病人，用藥時需根據(jù)其體質(zhì)的強(qiáng)弱而調(diào)整其用量。《素問·五常政大論》云：“能毒者以厚藥，不能毒者以薄藥”，也說明了同樣的道理。
3 藥性不同，服用方式、時間有異
仲景在大多數(shù)方劑中注明“分溫再服”，“分溫三服”，即煎煮之后分為2～3次飯前或飯后服用。但是，隨著方藥性質(zhì)功效的不同，所治疾病情況的不同，當(dāng)有不同的服用頻率、方式及時間。
在瓜蒂散中仲景云：“溫，頓服之”。在用
調(diào)胃承氣湯時亦“溫，頓服之”。在此將一日的劑量集中一次服下，蓋因此處所用方藥藥性較猛，效專力宏，且是用于催吐痰涎，通下腑實(shí)，因此當(dāng)集中藥力，一舉得效。臨床上對急癥患者辨明病機(jī)后，即當(dāng)效此法用藥，一次頓服其量，以期直搗病巢，一舉攻克，迅速扭轉(zhuǎn)病情。
但對疑惑之證用竣猛之藥時，仲景則提出謹(jǐn)慎的試服法，反對孟浪輕率。在209條中云：“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之”。對用大承氣湯十分謹(jǐn)慎，對腸中是否有燥屎疑惑之時，不是率投大承氣湯，而是先用少量除滿通便、性稍緩和的小承氣湯，待證實(shí)燥屎之后，方用大承氣湯攻下。如此前后印證，可知仲景既大膽用藥，除邪務(wù)速；又小心謹(jǐn)慎，隨機(jī)應(yīng)變，決不輕率孟浪。
藥物不僅有量效關(guān)系，而且有時效關(guān)系。現(xiàn)代已興起時辰藥理學(xué)和時辰治療學(xué)，以期合理選擇最佳用藥時間，尋求事半功倍的效果。因此，臨床給藥時需注意時效關(guān)系，藥用性質(zhì)，擬定合理順序并準(zhǔn)時給藥，以達(dá)到治療目的。《傷寒論》中用十棗湯是“平旦服”，即清晨空腹時送服，如此藥物吸收很少受到食物影響，從而吸收充分并在體內(nèi)達(dá)較高濃度，有利于竣猛逐水的十棗湯充分迅速地發(fā)揮作用。仲景在用滋陰泄熱，安蛔止痛的
烏梅丸時，是“先食飲服十丸，日三服，”亦即要求飯前服用，減少食物干擾，促進(jìn)吸收�，F(xiàn)在臨床
中使用的中藥種類繁多，需講究服用時間。欲奏效快宜空腹，減少食物干擾，制酸止痛藥亦宜飯前服用。對有刺激性的中藥宜飯后服，而具安神催眠的藥物則當(dāng)睡前服。
4 合理膳食，促進(jìn)邪去正復(fù)
中醫(yī)自古有“藥食同源”之說。中醫(yī)認(rèn)為飲食分五味，皆有五行歸屬。飲食得宜，則氣血生化正常，臟腑機(jī)能旺盛；反之則會損傷臟腑機(jī)能。如《素問·生氣通天論》云：“膏粱之變，足生大丁”“苦過于酸，肝氣以津，脾氣乃絕……”等等。說明飲食對人體的生理功能、病理變化都有較大影響。
張仲景在用藥時，十分強(qiáng)調(diào)飲食禁忌。服桂枝湯時“服已須臾，啜熱粥一升余，以助藥力”，“禁生冷，粘滑、肉面、五辛、酒
酪、臭惡等物”。用
烏梅丸時“禁生冷，滑物、臭食等”。大凡病后，患者脾胃運(yùn)化欠佳，生冷、臭惡等物損傷脾胃，聚濕生痰，自當(dāng)禁忌。而在用桂枝湯等發(fā)汗解肌時啜熱稀粥不僅養(yǎng)胃益陰，以增汗源，防止傷正，還可熱助藥力，發(fā)汗祛邪。因此，送服中藥時，還應(yīng)注意患者適宜的飲食，以促進(jìn)邪去正復(fù)。
總之，仲景認(rèn)為汗吐下劑，中病即止；強(qiáng)弱體質(zhì)不同，當(dāng)有服藥劑量多少之異；方藥功效及所治病證不一，則應(yīng)靈活、合理安排服藥方式、次數(shù)和時間等，并配以合理膳食，促進(jìn)邪去正復(fù)。這些提醒我們應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同的病證性質(zhì)、藥物功效及個人的用藥劑量，講究合適的服藥方式、次數(shù)及時間，密切觀察服藥后的反應(yīng)，配以合理飲食，因人制宜、因病制宜，以進(jìn)一步提高療效。
來源：
湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報 1999年第3期第1卷 治法與方藥
