自學習《內(nèi)經(jīng)》開始，直到從事《內(nèi)經(jīng)》教學，每值講解《素問·生氣通天論》“因而飽食，筋脈橫解，腸澼為
痔”一語，總有意猶未盡之感。以下在回顧歷代醫(yī)家注釋的基礎上，談談一得之見。
歷代醫(yī)家的主要觀點
統(tǒng)觀楊上善、王冰、馬蒔、吳菎、
張介賓等歷代醫(yī)家的論述，可概括為以下兩種觀點：一是認為由于長期飽食導致腸道經(jīng)脈氣血瘀滯，日久形成痔瘡而見大便時下血；二是認為腸澼即是大便下利膿血的
痢疾。注家們的著眼點，一在腸澼，即注重對腸澼癥狀的解釋。其中又有兩種看法，其一是腸澼便膿血為痔；其二是腸澼為痢疾。如楊上善所注。一在對痔的成因作注解，此以王冰為代表。
當代的主要看法
規(guī)劃教材《內(nèi)經(jīng)選讀》(七版)在“腸澼為痔”后注：“腸澼即下利便膿血之類疾病。為，猶與也。痔，即痔瘡�！蔽灏�、六版規(guī)劃教材釋義與此類同。這一觀點基本代表了當代醫(yī)家的主流認識。
我對經(jīng)文的管見
筆者認為，“因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔”講的是飽食導致痔疾的病機、臨床特征以及痔疾與“腸澼”的鑒別診斷。
1. “因而飽食”是導致痔疾的病因
飽食可以產(chǎn)生三方面的改變，其一是飽食之后，腹腔壓力增大，氣血郁滯，經(jīng)脈不得暢通，如王冰所言“甚飽則腸胃橫滿”。其二是長期飽食，導致肥胖，肥胖特別是腹型肥胖患者，腹腔壓力增大，氣血不暢，經(jīng)脈阻滯，發(fā)生“筋脈橫解”，因而肥胖的常見并發(fā)癥之一就是痔疾。其三是飽食不化，易于生濕化熱，濕熱下注，濕壅氣血，熱灼經(jīng)脈，導致氣血阻遏，經(jīng)脈壅滯，產(chǎn)生“筋脈橫解”。
2.“筋脈橫解”講的是痔疾發(fā)病之病機與局部病理特征
此處“筋脈”實為血脈，指的是腸道末端即直腸靜脈叢。其實，在《內(nèi)經(jīng)》有關鼓脹的記載就已經(jīng)記述腹壁脈絡怒張的臨床表現(xiàn)，如《靈樞·水脹》曰：“鼓脹何如？岐伯曰：腹脹身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也。”此處“腹筋”即指腹壁靜脈而言。故本文所述“筋脈橫解”應當是指直腸靜脈叢曲張。可見古代醫(yī)家對痔疾發(fā)生的病因與局部病理變化已經(jīng)有深刻的、準確的認識。
現(xiàn)代關于痔的認識，痔是直腸黏膜下端、肛門邊緣皮膚下的靜脈叢瘀血、擴張所形成的柔軟的靜脈團。習慣性
便秘、腹腔內(nèi)較大腫瘤、妊娠、門靜脈壓力增高及長期站立工作的人容易引起痔。中醫(yī)認為，痔多由平素濕熱內(nèi)積，過食辛辣燥熱食物，或因久坐而血脈不行……所致。在這一點上古今醫(yī)家認識并無二致。
3. “腸澼為痔”是描述痔的臨床特征
首先對“痔”的認識古今并無不同，痔以腫、痛、
便血為臨床特征。
其次，“腸澼”歷代醫(yī)家多指為痢疾。痢疾以便膿血為主要臨床特征。如《中藏經(jīng)·論臟腑虛實寒熱生死》：“病腸澼者，下膿血，病人脈急皮熱，食不入，腹脹，目瞪者，死”�！妒備洝つ撗 罚骸胺e熱蘊結(jié)，血化為膿，膿血相雜，故成膿血痢”。
腸澼與痔疾均以便血為主要癥狀。痔是引起便血的常見原因之一。痔的臨床表現(xiàn)有：經(jīng)常大便秘結(jié)，或肛門腫塊(筋脈橫解)，疼痛，出血等。經(jīng)文雖未明言痔的特征，而此處“腸澼”正是借以表述痔疾出血的癥狀特點。
總之，“因而飽食”講的是痔疾的發(fā)病原因；“筋脈橫解，腸澼為痔”，說的是痔疾的病機、局部特征與臨床表現(xiàn)特點。同時“筋脈橫解”，又提示對臨床出現(xiàn)“腸澼”見癥者，可以借“筋脈橫解”之有無以便與“腸澼”即今之痢疾相鑒別，這也與當代臨床對便血患者需要作直腸指診的常規(guī)檢查相吻合。(張安玲
山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)基礎理論教研室
－－－－－－－－－－－講得挺好！
