| 項目 | 要 求 | 標準分 | 扣 分 標 準 |
| 主訴www.gydjdsj.org.cn/jianyan/ | 完整：癥狀+（部位)+時間 簡潔、明了，不超過20字 （可不單獨列項，但病史中須含主訴內容) | 1 | 無主訴扣1分，不完整扣0．5分不合要求扣0．5分 |
| 病史 | 主要病癥的演變 相應的鑒別資料 | 2 | 無病史扣2分，不完整扣2分 |
| 體檢 | 主要陽性體征 必要的陰性體征 | 2 | 無體檢扣2分，不完整扣1分 |
| 診斷 | 寫出初步診斷 | 1www.gydjdsj.org.cn/shiti/ | 無診斷扣1分 |
| 處理 | 合理、及時、正確 | 2 | 無處理扣2分，不合理、不及時、不正確各扣1分 |
| 簽名 | 簽全名 | 1 | 未簽名扣1分，無法辨認扣0．5分 |
| 其他要求 | ①注明就診日期，急診記至時、分 ②會診雙方均有高年資醫(yī)師簽名③有各種檢查、檢驗報告單 ④轉診病人有病情摘要及轉院理由 ⑤門診手術要有記錄 ⑥書寫整潔、語句通順 ⑦封面有項必填 | 1 | 應有而缺的，每項扣0．1分 |
注：本標準以檢查初診門診病歷為宜。
