丈夫患
肝硬化去世，妻子李女士手持12萬元保額的保單找到保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司拿出系列證據(jù)證實(shí)其丈夫是帶病投保，因此拒絕理賠。
對(duì)此，李女士深感委屈，她說丈夫是在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員的推銷下購買的這份保險(xiǎn)，丈夫有乙肝家族遺傳病史，而這位業(yè)務(wù)員是他們多年的鄰居，他對(duì)丈夫的病情是知情的，保險(xiǎn)公司以此為由拒賠不合情理。但由于保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員堅(jiān)決否認(rèn)知曉其丈夫的病情，而丈夫已經(jīng)過世，孰真孰假已無法證實(shí)。
肝癌病逝索賠遭拒
2009年4月1日，家住葛洲壩的王先生為自己購買了一份保額為12萬元的壽險(xiǎn)，另外附加購買了一份重疾險(xiǎn)。今年5月，王先生因肝硬化去世。
妻子李女士在忍受丈夫離世帶來巨大痛苦的同時(shí)，想到了丈夫購買的這份保險(xiǎn)。因兒子尚未成家，自己也在打零工，這份保險(xiǎn)的賠償金無異于雪中送炭�？僧�(dāng)她找到保險(xiǎn)公司后，保險(xiǎn)公司卻拒絕賠償。
保險(xiǎn)公司認(rèn)定其帶病投保
近日，記者來到王先生購買保險(xiǎn)的這家保險(xiǎn)公司，理賠中心的工作人員田小姐拿出了王先生當(dāng)初購買的保險(xiǎn)單、理賠申請(qǐng)書以及王先生因病住院的病歷等一些書面證明資料。
據(jù)田小姐介紹，經(jīng)保險(xiǎn)公司核實(shí)，投保人王先生1994年在醫(yī)院就診時(shí)就已查出患上了慢性乙肝，后來一直進(jìn)行持續(xù)性治療。2005年底因病情惡化，慢性乙肝轉(zhuǎn)化為肝硬化，王先生于2005年11月底住院治療，一直持續(xù)到2006年1月。但投保人王先生的保單上并未記載自己的病情和住院經(jīng)歷，還為自己附加購買了一份重疾險(xiǎn)，受益人是其兒子。
田小姐說，保險(xiǎn)公司根據(jù)這些資料認(rèn)定，王先生在投保時(shí)病情已嚴(yán)重惡化，屬于保險(xiǎn)法中規(guī)定的帶病投保行為。因此保險(xiǎn)公司作出了“解除保險(xiǎn)合同、退還保單的現(xiàn)金價(jià)值”的決定。如果投保人投保時(shí)在保單上如實(shí)填寫了自己的乙肝病史，保險(xiǎn)公司會(huì)針對(duì)投保人的情況增加保費(fèi)，或者保險(xiǎn)公司可能將這些告知的疾病作為除外責(zé)任，即如果投保人是因?yàn)楦尾∪ナ溃ｋU(xiǎn)公司是免責(zé)的。
田小姐還介紹，雖然新《保險(xiǎn)法》中新增了“不可抗辯”條款，條款明確：即使投保人在投保時(shí)未履行如實(shí)告知義務(wù)，只要保險(xiǎn)合同成立滿2年，保險(xiǎn)公司就不能再以該理由解除合同，應(yīng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。但新《保險(xiǎn)法》是從2009年10月1日起施行，兩年時(shí)間的起算點(diǎn)應(yīng)是2009年10月1日，就是說如果投保人是在2011年10月1日以后出險(xiǎn)的，可以援引新《保險(xiǎn)法》中的不可抗辯條款進(jìn)行抗辯，但是王先生是于今年5月份去世的，因此還沒有達(dá)到法律規(guī)定的兩年期限。
帶病投保后果誰負(fù)？
投保人的妻子李女士稱，當(dāng)初丈夫購買這份保險(xiǎn)時(shí)她并不知情，丈夫是在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員的推銷下購買的這份保險(xiǎn)合同。他的丈夫有乙肝家族遺傳病史，而這位業(yè)務(wù)員是他們多年的鄰居，他對(duì)丈夫的病情應(yīng)該是知情的。李女士認(rèn)為是保險(xiǎn)代理人的行為讓丈夫購買的保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。由于保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員否認(rèn)知曉其丈夫的病情，而丈夫已去世，現(xiàn)在是死無對(duì)證。
針對(duì)帶病投保的后果，到底是投保人后果自負(fù)，還是保險(xiǎn)公司來承擔(dān)賠償責(zé)任？湖北至成律師事務(wù)所律師李鵬認(rèn)為，如果是投保人惡意投保，當(dāng)然由投保人承擔(dān)不予賠償?shù)暮蠊�；但是如果是保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員沒有履行告知義務(wù)或者故意誘導(dǎo)投保人投保，則保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
李律師認(rèn)為，現(xiàn)實(shí)中投保人未如實(shí)告知保險(xiǎn)公司，有時(shí)會(huì)涉及到代理人職業(yè)道德問題。因?yàn)椴豢煞裾J(rèn)，生活中確有代理人為完成業(yè)績而在明知投保人有過病史的情形下，仍默許其在“過往病史”一欄填上“無”，以達(dá)到投保人順利投保目的。但如此一來，就為日后的理賠糾紛埋下伏筆。
保險(xiǎn)合同應(yīng)以誠信為基礎(chǔ)
針對(duì)帶病投保這一現(xiàn)象，記者走訪了城區(qū)多家保險(xiǎn)公司。多數(shù)保險(xiǎn)公司理賠中心工作人員都表示，帶病投保的情況肯定是存在的，也是無法避免的。
中國人壽保險(xiǎn)公司理賠中心表示，投保人購買重大疾病保險(xiǎn)時(shí)，保險(xiǎn)公司會(huì)對(duì)投保人的基本情況進(jìn)行了解。但是對(duì)所有的投保人進(jìn)行全面身體體檢的成本很高，也不現(xiàn)實(shí)。比如有的腫瘤長在身體的某個(gè)隱秘部位，很多時(shí)候要做CT或者核磁共振才能檢查出來，但這筆醫(yī)療費(fèi)是比較昂貴的。有時(shí)也會(huì)遇到投保人對(duì)體檢有抵觸情緒的情形，他們可能認(rèn)為自己明明是好好的，為什么要進(jìn)行各種體檢。因此一般來說，還是以投保人自身的誠信為主。不排除少數(shù)人在購買保險(xiǎn)，特別是保額較大的保險(xiǎn)時(shí)，存在投機(jī)心理。帶病投保的現(xiàn)象肯定是難以杜絕的。
平安保險(xiǎn)公司理賠中心工作人員袁小姐則表示，在現(xiàn)實(shí)中，不只存在帶病投保的行為，還存在著冒名頂替、篡改病歷等一些騙取保險(xiǎn)金的行為。但是保險(xiǎn)公司有一整套嚴(yán)格的調(diào)查程序，如果被發(fā)現(xiàn)投保不誠信或者作假行為，輕則不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)，重則當(dāng)事人會(huì)承擔(dān)不利的法律后果。
據(jù)中國人壽保險(xiǎn)公司理賠部工作人員胡女士稱，保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)每個(gè)險(xiǎn)種都會(huì)考慮潛在風(fēng)險(xiǎn)，通過設(shè)置觀察期和免責(zé)期來作為風(fēng)險(xiǎn)控制的手段，如重疾險(xiǎn)，觀察期通常為180天，心臟、腎臟等特殊疾病的觀察期甚至可達(dá)一年。所以，投保人想帶病投保硬挨那么長的期限，無疑是在下賭注。如果有重大疾病或者癌癥，不一定能挨過2年的時(shí)間。況且，對(duì)于醫(yī)療險(xiǎn)及重疾險(xiǎn)的出險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司還有事后調(diào)查程序。因此投保人需要以誠信為基礎(chǔ)，到時(shí)候真正的受益人才是自己。
宜昌市保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)自律合規(guī)部主任甄洪濤認(rèn)為，新《保險(xiǎn)法》中增設(shè)“不可抗辯”條款，投保人的誠信問題將更受重視。在新的法律環(huán)境下，保險(xiǎn)公司也應(yīng)盡快采取相關(guān)舉措來避免部分消費(fèi)者的投機(jī)僥幸行為。如針對(duì)健康險(xiǎn)，加強(qiáng)核保力度，制定更為嚴(yán)格的體檢和生存調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)，改變以往“寬進(jìn)嚴(yán)出”的業(yè)務(wù)模式。同時(shí)，保險(xiǎn)公司也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)代理人的專業(yè)職業(yè)技能和職業(yè)道德培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)代理人行為的監(jiān)管。總的來說，保險(xiǎn)合同需要以投保人和保險(xiǎn)公司的共同誠信為依托，保險(xiǎn)才能真正體現(xiàn)出它本身的價(jià)值。
記者：鄒曼 張澤牧
來源：三峽晚報(bào)
