中國藥科大學(xué)2015級研究生新生家庭經(jīng)濟情況調(diào)查表

學(xué)生本人基本情況

姓 名

性 別

出生年月

民 族

身份證號碼

政治面貌

入學(xué)前戶口

□城鎮(zhèn) □農(nóng)村

家庭人口數(shù)

畢業(yè)中學(xué)

個人特長

孤 殘

□是□否

單 親

□是□否

烈士子女

□是□否

家庭通訊信息

詳細通訊地址

郵政編碼

聯(lián)系電話

固定電話 ：(區(qū)號)- 手機：

家庭成員情況

姓名

年齡

與學(xué)生
關(guān)系

工作（學(xué)習(xí))單位

職業(yè)

年收入（元)

健康狀況

聯(lián)系電話

影響家庭經(jīng)濟
狀況有關(guān)信息

家庭人均年收入 （元)。學(xué)生本學(xué)年已獲資助情況
。
家庭遭受自然災(zāi)害情況： 。家庭遭受突發(fā)意外事件： 。
家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況： 。
家庭成員失業(yè)情況： 。家庭欠債情況： 。
其他情況： 。

簽章

學(xué)生本人：

學(xué)生家長或監(jiān)護人：

學(xué)生家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道民政部門
經(jīng)辦人簽字：

單位名稱：
(加蓋公章)

年 月 日

（此欄僅供烈屬、孤兒、傷殘及遭受自然災(zāi)害家庭學(xué)生填寫)
學(xué)生家庭所在地縣級民政部門
經(jīng)辦人簽字：
單位名稱：
（加蓋公章)

_________年_____月____日

民政部門信息

鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道民政部門

詳細通訊地址

郵政編碼

聯(lián)系電話

（區(qū)號)－

縣 級
民政部門

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（區(qū)號)－