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注：本表須由申請者本人如實填寫，經(jīng)導(dǎo)師和導(dǎo)師所在科室主任簽字后報學(xué)位辦審核存檔，申請人在提交本表辦理申報手續(xù)時，須在9月15日前向?qū)W位辦提交本人畢業(yè)證書、學(xué)位證書、身份證原件及復(fù)印件（復(fù)印件各一式一份）。通過資格審查后請領(lǐng)取“開題報告”和“實驗記錄本”。
附：申請理由寫作格式：
本人是瀘州醫(yī)學(xué)院＊＊級研究生課程班學(xué)員，于＊＊年至＊＊年通過研究生課程班學(xué)習(xí)，修滿了規(guī)定學(xué)分（＊＊分）。＊＊年通過全國同等學(xué)力人員申請碩士學(xué)位全國學(xué)位外語（和學(xué)科綜合）全國統(tǒng)一考試，考試成績合格。現(xiàn)申請在＊＊院系＊＊科室＊＊導(dǎo)師的指導(dǎo)下進行論文實驗、課題研究、學(xué)位論文撰寫和答辯，擬于2007年申請碩士學(xué)位。
申請專業(yè)： 填表日期： 年 月 日
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姓名 |
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性別 |
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生日 |
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籍貫 |
省 市 |
粘貼近期一寸彩色免冠照片 |
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身份證件號碼 |
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現(xiàn)工作單位
及通訊地址 |
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職務(wù) |
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職稱 |
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聯(lián)系電話 |
手 機：
辦公室：
家： |
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獲學(xué)士學(xué)位時間 |
年 月 |
入學(xué)時間 |
年 月 |
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本科學(xué)歷 |
年 月畢業(yè)于 學(xué)校 專業(yè) |
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學(xué)士學(xué)位 |
年 月獲 學(xué)士學(xué)位 |
獲學(xué)士以上學(xué)位時間 |
年 月獲 學(xué) 士學(xué)位 |
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學(xué)外外語統(tǒng)考成績 |
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學(xué)科綜合統(tǒng)考成績 |
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個人簡歷 |
起止年月 |
在何地、何部門、任何職務(wù)（從中學(xué)開始填寫） |
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申請理由（從修讀課程、學(xué)位英語語及學(xué)科綜合統(tǒng)考、所選導(dǎo)師以及將做的研究課題等方面進行說明）：
申請人簽名： 年 月 日 |
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以上各項由考生本人填寫 |
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導(dǎo)師意見：
導(dǎo)師簽名： 年 月 日
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導(dǎo)師所在科室意見：
科室主任簽名： 年 月 日 |
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學(xué)位辦審查意見：
負責(zé)人簽名： 年 月 日 |
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