璧山璧青肛腸醫(yī)院醫(yī)療廣告審查申請表(影視)

注：本審查證明原件須與《醫(yī)療廣告成品樣件》審查原件同時使用方具有效力。（注意事項見背面)

   （審查機關(guān)蓋章)

2015年7月17  日

注  意  事  項

1、本醫(yī)療廣告審查證明正文內(nèi)容皆為打印，手寫無效。

2、醫(yī)療機構(gòu)必須持《醫(yī)療廣告審查證明》原件向廣告刊播媒介或廣告刊播代理單位聯(lián)系廣告刊播事宜。

3、對《醫(yī)療廣告審查證明》中核定的內(nèi)容及廣告成品樣件，廣告主、廣告經(jīng)營者、廣告發(fā)布者不得進行任何改動。醫(yī)療廣告必須與衛(wèi)生行政部門審查同意的醫(yī)療廣告成品樣件保持一致。

4、發(fā)布醫(yī)療廣告必須標明醫(yī)療機構(gòu)第一名稱和《醫(yī)療廣告審查證明》文號，且足以辨認。

5、發(fā)布戶外醫(yī)療廣告，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定向工商行政部門登記。

6、醫(yī)療廣告內(nèi)容需要改動或者醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)情況發(fā)生變化，與經(jīng)審查的醫(yī)療廣告成品樣件內(nèi)容不符的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當重新提出審查申請。

7、醫(yī)療廣告審查證明文號編號內(nèi)容依次為：（省、自治區(qū)、直轄市簡稱)（中)醫(yī)廣【批準年份】第（批準月份)-（批準日)-（批準順序)號。如北京市中醫(yī)藥管理局2007年1月30日批準的第10件《醫(yī)療廣告審查證明》應(yīng)標為：（京)中醫(yī)廣【2007】第01-30-10號。

8、本廣告審查證明公示網(wǎng)址：http://www.cqwsjsw。gov。cn/

   審查機關(guān)聯(lián)系方式：孫海華  023-67727591

申請受理號 {2015}217-2號 

醫(yī)療廣告審查申請表

  申請日期：2015 年 7月 1日

法定代表人簽名：  醫(yī)療機構(gòu)（蓋章)

2015 年  7月  1 日

（注：填報醫(yī)療廣告審查申請表時應(yīng)一并填報醫(yī)療廣告成品樣件表) 

申請受理號 {2015}217-2號  

醫(yī)療廣告成品樣件表

     提交日期： 2014年 7月  1日

注：1、電視、廣播廣告可以先提交鏡頭腳本和廣播文稿，初審合格后再提交廣告成品樣件。

2、平面廣告提供小樣，網(wǎng)絡(luò)廣告提供頁面樣件。

3、醫(yī)療廣告成品樣件需標注廣告審查證明文號的位置、形式。

4、申請審查時至少需提交本文書一式三份，廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。

5、醫(yī)療廣告成品樣件表原件需與《醫(yī)療廣告審查證明》一并作為審定憑證。