| 審查項(xiàng)目 | 審查要求 | 審查方法 | 分值（分) | 扣分標(biāo)準(zhǔn) |
| 一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況 | 1.床位配置符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》要求及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記內(nèi)容 | 核查實(shí)際開放床位數(shù) | 10 | 床位配置低于基本標(biāo)準(zhǔn)低限，每下降2%扣1分 |
| 2.科室設(shè)置達(dá)到《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》要求，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記內(nèi)容 | 核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室設(shè)置 | 15 | 必設(shè)診療科目每缺1個(gè)扣5分 | |
| 3.人員配備達(dá)到相應(yīng)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》 | 核查醫(yī)生、護(hù)士、衛(wèi)技人員花名冊(cè)和資格、執(zhí)業(yè)、職稱證，人員與科目相符。 | 25 | 每床位配備衛(wèi)生技術(shù)人員比例每下降2%扣1分；床護(hù)比每下降2%扣1分；人員職稱不達(dá)標(biāo)每人扣5分；每個(gè)必設(shè)診療科目無注冊(cè)醫(yī)師扣10分，每個(gè)非必設(shè)診療科目無注冊(cè)醫(yī)師扣5分；其它人員配備不達(dá)標(biāo)扣5分/人 | |
| 4.業(yè)務(wù)用房達(dá)到《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》，診療功能分區(qū)合理 | 核查建筑面積、業(yè)務(wù)用房、診療室、輸液室、處置室等。業(yè)務(wù)用房能滿足診療要求，診療功能分區(qū)、流程合理。 | 10 | 建筑面積不合要求扣5分，診療功能分區(qū)、流程不合理扣5分。 | |
| 5.設(shè)備配備達(dá)到相應(yīng)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》；甲、乙類大型醫(yī)用配置符合規(guī)定 | 核查基本設(shè)備配備和�？圃O(shè)備。核對(duì)醫(yī)院甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證 | 10 | 設(shè)備配備不合要求,每缺1件扣5分。設(shè)備無配置許可證,每缺1件扣3分。 | |
| 6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作制度、人員崗位職責(zé)齊全、實(shí)用。 | 核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作制度、人員崗位職責(zé)。 | 5 | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作制度、人員崗位職責(zé)每少1項(xiàng)扣2分；不實(shí)用扣1分 | |
| 二、依法執(zhí)業(yè)情況 | 1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況 | 1、核查《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)登記項(xiàng)目與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況（核準(zhǔn)項(xiàng)目變動(dòng)應(yīng)先辦理申請(qǐng)變更登記手續(xù))； 2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱及各�？泼Q命名符合規(guī)范要求，未經(jīng)批準(zhǔn)，不得以“中心”等冠名； | 30 | 實(shí)際開放床位數(shù)增加未及時(shí)變更，床位數(shù)每超10%扣5分；超范圍（超核準(zhǔn)診療科目、超技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目)執(zhí)業(yè)扣20分/項(xiàng)；無人員配備的診療科目未及時(shí)注銷扣5分；其它項(xiàng)目變動(dòng)未辦理申請(qǐng)手續(xù)扣5分/項(xiàng)；名稱使用不規(guī)范扣5分 |
| 2.醫(yī)護(hù)人員依法執(zhí)業(yè) | 對(duì)照值班表或處方、醫(yī)囑，核查《醫(yī)師資格證》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》、《護(hù)士執(zhí)業(yè)證》及其他崗位證書，審查依法執(zhí)業(yè)情況。 | 30 | 發(fā)現(xiàn)無資格、非衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)扣20分/人；醫(yī)師超執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)扣5分/人；無本機(jī)構(gòu)注冊(cè)證書扣5分；實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)生獨(dú)立執(zhí)業(yè)扣3分/人 | |
| 3.醫(yī)院感染管理符合相關(guān)規(guī)定 | 查醫(yī)療廢物處理、消毒隔離和重點(diǎn)部門的管理情況（感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門、消毒供應(yīng)室等)。 | 10 | 一處不符合規(guī)定扣3分。 | |
| 4.病案及時(shí)歸檔，按規(guī)定時(shí)間妥善保存，無丟失等現(xiàn)象 | 檢查病案室，隨機(jī)抽查病案歸檔情況。 | 5 | 管理混亂、病案管理不到位，扣3分，發(fā)現(xiàn)病案丟失扣5分。 | |
| 三、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全保障措施的落實(shí)情況 | 1.成立醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、設(shè)備、輸血等管理委員會(huì)及醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，人員結(jié)構(gòu)合理、分工明確，能按計(jì)劃定期活動(dòng) | 查閱文件、記錄及有關(guān)資料。 | 5 | 無管理組織不得分，質(zhì)量管理組織缺一個(gè)扣2分，人員結(jié)構(gòu)不合理扣2分；管理組織不按時(shí)活動(dòng)扣2分。 |
| 2.有醫(yī)療質(zhì)量管理部門，對(duì)臨床、醫(yī)技科室行使指導(dǎo)、檢查、考評(píng)和監(jiān)督職能；對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題，有針對(duì)性的改進(jìn)措施；實(shí)行責(zé)任追究制 | 查閱相關(guān)資料。 | 5 | 監(jiān)督、檢查不到位扣2分，發(fā)現(xiàn)問題無整改措施扣2分。 | |
| 3.嚴(yán)格執(zhí)行診療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范 | 抽查醫(yī)生、護(hù)士各2-5名。 | 10 | 1人不合格扣3分。 | |
| 4.嚴(yán)格貫徹落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。核心制度執(zhí)行到位。疑難危重病例討論、甲類手術(shù)術(shù)前討論、死亡病例討論率均達(dá)到100% | 查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)察看、暗訪，抽查手術(shù)病歷10份、死亡病歷5份、疑難危重病例病歷10份。 | 10 | 藥品數(shù)據(jù) 1項(xiàng)制度執(zhí)行不到位扣2分；發(fā)現(xiàn)1例未討論扣2分；1例討論不符合要求，扣2分；扣完為止。 | |
| 5.嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范以及手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范 | 抽查門診病歷10份，住院病歷20份（含手術(shù)病歷10份)，處方50張。 | 10 | 病例書寫不符合規(guī)范一份扣2分，抗菌藥物使用不合理每例扣3分，未經(jīng)審批和準(zhǔn)入擅自開展超范圍手術(shù)，或其他診療技術(shù)，扣10分。 | |
| 6.醫(yī)技科室嚴(yán)格按照有關(guān)管理規(guī)范開展工作 | 查閱檢驗(yàn)、影像、藥劑、輸血等科室資料、現(xiàn)場(chǎng)察看。 | 10 | 一處不符合規(guī)定扣3分。 |
| 審查項(xiàng)目 | 審查要求 | 審查方法 | 分值（分) | 扣分標(biāo)準(zhǔn) |
| 一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況 | 1．人員配備達(dá)到相應(yīng)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》。 | 核查醫(yī)生、護(hù)士、衛(wèi)技人員花名冊(cè)和資格、執(zhí)業(yè)、職稱證，人員與科目相符。 | 20 | 人員配備不達(dá)標(biāo)每人扣5分； |
| 2．科室設(shè)置達(dá)到《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》要求，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記內(nèi)容 | 核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室設(shè)置 | 5 | 必設(shè)診療科目每缺1個(gè)扣5分 | |
| 3．業(yè)務(wù)用房達(dá)到《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》，功能布局合理，符合衛(wèi)生學(xué)和無障礙設(shè)計(jì)要求，應(yīng)做到診療室、處置室、治療室等各室分開，診療功能分區(qū)、流程合理。 | 核查業(yè)務(wù)用房面積、診療室、處置室、治療室等。 | 8 | 房屋面積不達(dá)標(biāo)不得分，各室未分開扣5分 | |
| 4．設(shè)備配備達(dá)到相應(yīng)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》。 | 核查基本設(shè)備配備和專科設(shè)備。 | 7 | 設(shè)備配備不合要求,每缺1件扣2分。 | |
| 5．醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作制度、人員崗位職責(zé)齊全、實(shí)用。 | 核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作制度、人員崗位職責(zé)。 | 5 | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作制度、人員崗位職責(zé)每少1項(xiàng)扣2分；不實(shí)用扣1分 | |
| 二、依法執(zhí)業(yè)情況 | 1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況。 | 1、核查《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)登記項(xiàng)目與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況（核準(zhǔn)項(xiàng)目變動(dòng)應(yīng)先辦理申請(qǐng)變更登記手續(xù))； 2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱及各�？泼Q命名、使用符合規(guī)范要求 | 20 | 超范圍（超核準(zhǔn)診療科目、超技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目)執(zhí)業(yè)扣20分/項(xiàng)；無人員配備的診療科目未及時(shí)注銷扣5分；其它項(xiàng)目變動(dòng)未辦理申請(qǐng)手續(xù)扣5分/項(xiàng)；名稱使用不規(guī)范扣5分 |
| 2．醫(yī)護(hù)人員依法執(zhí)業(yè)。 | 對(duì)照值班表或處方、醫(yī)囑，核查《醫(yī)師資格證》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》、《護(hù)士執(zhí)業(yè)證》及其他崗位證書，審查依法執(zhí)業(yè)情況。 | 15 | 發(fā)現(xiàn)無資格、非衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)扣15分/人；醫(yī)師超執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)扣5分/人；無本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證書扣5分；實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)生獨(dú)立執(zhí)業(yè)扣3分/人 | |
| 3．嚴(yán)格執(zhí)行診療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范。嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范。藥品管理規(guī)范。 | 抽查門診登記、病歷5份，處方10張；對(duì)照現(xiàn)存藥品，抽查藥品進(jìn)耗存登記。 | 10 | 1人不合格扣3分；病歷書寫、處方不符合規(guī)范扣2分/份；抗菌藥物使用不合理扣3分/例，超范圍使用藥品扣1分/例 | |
| 4．消毒隔離與傳染病防治符合相關(guān)規(guī)定。 | 1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，滅菌劑、消毒劑濃度和配制更換記錄標(biāo)識(shí)準(zhǔn)確，高壓滅菌符合要求，治療室、換藥室等各項(xiàng)空氣消毒措施落實(shí)，并有詳細(xì)的記錄。 2、口腔等診所消毒滅菌設(shè)備及醫(yī)療器械齊全，能夠滿足業(yè)務(wù)工作需要。 3、嚴(yán)格按照規(guī)定處理污水和醫(yī)療廢棄物。一次性醫(yī)療用品管理、購置、存放、處置符合規(guī)范要求，并有詳細(xì)的記錄。 4、按照傳染病防治法規(guī)要求登記、報(bào)告?zhèn)魅静∫咔�，�?yán)禁瞞報(bào)、謊報(bào)、遲報(bào)。 | 10 | 一項(xiàng)制度未執(zhí)行扣3分； 無消毒滅菌設(shè)備扣3分，措施未落實(shí)或不規(guī)范一項(xiàng)扣2分； 醫(yī)療廢棄物和一次性醫(yī)療用品管理不規(guī)范一項(xiàng)扣1分； 未按要求登記、上報(bào)傳染病疫情發(fā)現(xiàn)一例扣3分； 未按要求登記、上報(bào)傳染病疫情發(fā)現(xiàn)一例扣3分； |
