蒲江縣人民衛(wèi)生人才網(wǎng):衛(wèi)生許可證復(fù)驗(yàn)申請(qǐng)表(范本):衛(wèi)生許可證復(fù)驗(yàn)申請(qǐng)表申請(qǐng)復(fù)驗(yàn)單位（蓋章)蒲江縣XX賓館 負(fù)責(zé)人 張XX 申請(qǐng)單位地址 蒲江縣XX鎮(zhèn)XX段XXX號(hào) 電 話(huà) 885XXXXX復(fù) 驗(yàn) 類(lèi) 別 公共場(chǎng)所 衛(wèi)生許可證號(hào)川衛(wèi)證字（2008)第510131XXXXXX號(hào)復(fù)驗(yàn)?zāi)晗迌?nèi)接受監(jiān)督 2 次；接受監(jiān)測(cè)（檢驗(yàn)) 2 次應(yīng)體檢從業(yè)人員數(shù) 12 名，實(shí)體檢從業(yè)人員 12 名，體檢不合格應(yīng)調(diào)離人數(shù) 0名，已調(diào)離原崗位人數(shù) 0 名衛(wèi)生設(shè)施增減及運(yùn)轉(zhuǎn)衛(wèi)生許可證復(fù)驗(yàn)申請(qǐng)表
申請(qǐng)復(fù)驗(yàn)單位（蓋章)蒲江縣XX賓館 負(fù)責(zé)人 張XX
申請(qǐng)單位地址 蒲江縣XX鎮(zhèn)XX段XXX號(hào) 電 話(huà) 885XXXXX
復(fù) 驗(yàn) 類(lèi) 別 公共場(chǎng)所 衛(wèi)生許可證號(hào)川衛(wèi)證字（2008)第510131XXXXXX號(hào)
復(fù)驗(yàn)?zāi)晗迌?nèi)接受監(jiān)督 2 次；接受監(jiān)測(cè)（檢驗(yàn)) 2 次
應(yīng)體檢從業(yè)人員數(shù) 12 名，實(shí)體檢從業(yè)人員 12 名，體檢不合格應(yīng)
調(diào)離人數(shù) 0名，已調(diào)離原崗位人數(shù) 0 名
衛(wèi)生設(shè)施增減及運(yùn)轉(zhuǎn)情況： 衛(wèi)生設(shè)施近期未增減，運(yùn)轉(zhuǎn)良好。
新、改、擴(kuò)建項(xiàng)目（有、無(wú)) 無(wú) ；新、改、擴(kuò)建項(xiàng)目的內(nèi)容：無(wú)
以上由申請(qǐng)單位填寫(xiě)
申請(qǐng)復(fù)驗(yàn)單位將該申請(qǐng)表一式兩份連同各次監(jiān)測(cè)（檢驗(yàn))報(bào)告、從業(yè)人
員名單和預(yù)防性健康檢查和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證明一并交衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。
| 現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生審查意見(jiàn)： 衛(wèi)生監(jiān)督員： 年 月 日 |
| 衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn)： 復(fù)核： 年 月 日 審核： 年 月 日 （公章) |
本申請(qǐng)表一式兩份，填寫(xiě)情況不得更改。
