玉門市衛(wèi)生局文件
玉政衛(wèi)發(fā)〔2009〕134號
關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于南京市兒童
醫(yī)院事件的通報的通知
市屬各醫(yī)療衛(wèi)生單位：
現(xiàn)將衛(wèi)生部關(guān)于南京市兒童醫(yī)院事件的通報轉(zhuǎn)發(fā)你們，請各單位認真吸取教訓，進一步加強內(nèi)部管理，提高醫(yī)務人員責任心，要對值班期間的工作人員的醫(yī)療服務態(tài)度和服務質(zhì)量進行明查暗訪，對檢查情況實行通報制度。各單位由院長負總責，成立稽查小組，專門督查值班人員上崗情況。并于12月10日前將稽查情況上報市衛(wèi)生局醫(yī)政股。
附件：衛(wèi)生部關(guān)于南京市兒童醫(yī)院事件的通報
二OO九年十一月二十五日
衛(wèi)生部關(guān)于南京市兒童醫(yī)院事件的通報 |
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中華人民共和國衛(wèi)生部www.moh。gov。cn2009-11-19 |
2009年11月，南京市兒童醫(yī)院發(fā)生一起患兒死亡的嚴重醫(yī)療安全事件。衛(wèi)生部領(lǐng)導對此事件高度重視，立即責成江蘇省衛(wèi)生廳查清事實，依法嚴肅處理有關(guān)責任人。調(diào)查結(jié)果顯示，南京市兒童醫(yī)院在醫(yī)療和事件調(diào)查處理過程中存在嚴重問題，一是相關(guān)醫(yī)務人員責任心不強。主管醫(yī)師和值班醫(yī)師對病人缺乏責任心，對眼部蜂窩組織炎引起的嚴重并發(fā)癥缺乏正確認識。眼科值班醫(yī)師在值班期間上網(wǎng)玩游戲，在患兒家屬多次請求下，未對患兒病情進行及時觀察，未能及時發(fā)現(xiàn)患兒病情變化，并采取相應的救治措施。耳鼻喉科值班醫(yī)師在患兒家長請求其協(xié)助救治的情況下，未及時參與患兒搶救。二是醫(yī)療安全核心制度執(zhí)行不嚴。該院會診制度、交接班制度、分級護理制度等醫(yī)療安全核心制度執(zhí)行不嚴。主管醫(yī)師未針對患兒血象異常的情況，采取請相關(guān)科室會診等積極的診療措施，未對危重患兒進行重點交接班。值班護士未按照有關(guān)制度對患兒進行及時巡視和輸液。三是事件處置不力。事件發(fā)生后，南京市兒童醫(yī)院未及時查清并如實公布事件真相，初次新聞通氣會的部分通報內(nèi)容與事實不符，造成不良社會影響。 11月19日下午，衛(wèi)生部召開了全國加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理視頻會議，通報了南京市兒童醫(yī)院患兒死亡事件情況。衛(wèi)生部要求，各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)要高度重視醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作，立即采取行動開展自查自糾，查找工作中的安全隱患，將醫(yī)療質(zhì)量安全管理作為醫(yī)療工作的重中之重，堅決遏制醫(yī)療安全事件抬頭趨勢，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，切實保護人民群眾的健康權(quán)益。 |
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